Последние публикации
Жизнь после простатєктомии Комментариев: 16Дата: 12.01.2015, 06:49
Если человеку с синдромом дауна сделать пластическую операцию на глаза Комментариев: 18Дата: 31.12.2014, 17:16

Магия обряды и молитвы на омоложение с алоэ и медом Простата простатит причины

Чистка печени о васильевой Комментариев: 10Дата: 30.12.2014, 16:52

Резюме пластического хирурга захарова с я магнитогорск Проктолог-женщина красноярск

Лечение обостренного гемороя народными средствами Комментариев: 16Дата: 05.01.2015, 03:00

Какая трава помогает при панкреатите Enjoy english 7 класс биболётова номер задания 66

Ноющая боль в икре к вечеру и венка на поверхности

Анемии, обусловленные дефицитом витамина B12
и фолиевой кислоты

В.В.Долгов, С.А.Луговская,
В.Т.Морозова, М.Е.Почтарь
Российская медицинская академия
последипломного образования

Анемии, связанные с нарушением синтеза ДНК, могут быть как наследственными, так и приобретенными. Общим признаком этих анемий является наличие в костном мозге мегалобластического кроветворения. Это мегалобластные анемии. Чаще наблюдается изолированный дефицит витамина В12, реже - фолиевой кислоты.

Анемии, обусловленные дефицитом витамина В12

Пернициозная анемия описана в 1849 г. Аддисоном. Несколько позже, в 1872 г. Бирмер дал определение ее как "прогрессирующей пернициозной анемии". Эрлих обнаружил в костном мозге крупные клетки со своеобразной структурой хроматина и назвал их "мегалобласты". В 1926 г. Майнот и Мэрфи показали возможность излечения пернициозной анемии при назначении сырой печени, содержащей внешний фактор - витамин В12. Практически одновременно Каслом (1929 г.) был открыт внутренний желудочный фактор, а Смитом и Риккесом (1948 г.) - витамин В12, что способствовало установлению патогенеза пернициозной анемии.

Частота встречаемости В12-дефицитной анемии возрастает с возрастом и составляет у молодых 0,1%, пожилых - 1%, после 75 лет регистрируется у 4% лиц.

Причины развития дефицита витамина В12

  1. Нарушение всасывания:
    • Отсутствие внутреннего фактора Касла (атрофический гастрит, резекция желудка, облучение желудка).
    • Поражение тонкого кишечника (энтерит, резекция тощей кишки, целиакия, полипоз, рак, синдром Имерслунд-Гресбека)
  2. Недостаточное поступление с пищей:
  3. Строгая вегетарианская диета
  4. Конкурентное потребление:
    • Широкий лентец (дифилоботриоз).
    • Патологическая микрофлора при наличии дивертикулеза или "слепой петли"
  5. Повышенная утилизация витамина В12:
    • Злокачественные новообразования.
    • Гипертиреоз
  6. Наследственный дефицит транскобаламина II.
  • Обмен витамина В12 [показать]

    Химическая структура витамина В12 представлена в виде двух частей - одна напоминает нуклеотид, вторая, наиболее характерная часть, представляет собой корриновую структуру, содержащую 4 пиррольных кольца, в центре которых расположен атом кобальта (Со+3). Витамин В12 известен также под названием кобаламин. Витамин В12 содержится в продуктах питания, богатых белком: мясо, яйца, сыр, молоко, особенно много его в печени и почках. В пище он связан с белком.

    Перенос витамина В12 в организме

    Для того чтобы витамин В12 всосался, сначала он освобождается от белков пищи путем кислотного гидролиза в желудке или трипсинового протеолиза в кишечнике и связывается с R-белком, вырабатываемым слюнными железами. Под влиянием протеаз панкреатического секрета комплекс RВ12 разрушается и высвобождается витамин В12.

    Затем витамин В12 соединяется с внутренним фактором Касла (ВФ, IF - intrinsic factor) - белком, секретируемым париетальными клетками слизистой фундального отдела и тела желудка. Образуется комплекс ВФ-В12, который димеризуется и в подвздошной кишке связывается со специфическими рецепторами. Количество рецепторов в подвздошной кишке является фактором, лимитирующим скорость процесса поступления витамина В12 в организм. В присутствии Са2+ и рН 7,0 этот комплекс расщепляется, и витамин В12 проникает в клетки слизистой оболочки кишки. Отсюда витамин В12 проникает в кровь, где соединяется с транспортными белками транскобаламином I, II и III, которые доставляют витамин к клеткам печени, костного мозга и другим клеткам (рис. 36).

    Высвобождение витамина В12 из комплекса с транскобаламином II в клетке происходит в три этапа:

    1. связывание комплекса с рецепторами клетки;
    2. его эндоцитоз;
    3. лизосомальный гидролиз с освобождением витамина

    Транскобаламины I и III высвобождают витамин В12 только в печени. Главным депо витамина является печень, в 1 г которой содержится 1 мкг витамина В12. Суточная потребность в витамине для взрослого человека составляет 5-7 мкг. Витамин В12 в основном выделяется с желчью, его потеря происходит также с калом. В сутки теряется 0,1% от всего количества депонированного витамина. Доказано существование кишечно-печеночного кругооборота витамина В12 - около % выделяемого с желчью витамина вновь реабсорбируется. Этим объясняется развитие мегалобластной анемии через 1-3 года после полного прекращения поступления витамина в организм.

  • Роль витамина В12 [показать]
    Биохимические процессы с участием витамина В12

    У человека известны две биохимические реакции, в которых необходимо участие витамина В12: 1) образование из N5-метилтетрагидрофолата тетрагидрофолата, в этом же процессе гомоцистеин превращается в метионин, 2) производное витамина В12 - 5'-дезоксиаденозилкобаламин выполняет роль Ко-фактора при переходе метилмалонил-КоА в сукцинил-КоА (рис. 37).

    Первая реакция - ключевая в развитии мегалобластной анемии при недостатке витамина В12 или фолата. Принципиальным является невозможность N5-метилтетрафолата перейти в тетрафолат (развивается так называемый тетрафолатный блок), уменьшается образование фолатов, необходимых для синтеза пурина и пиримидина. Нарушение образования тимидина приводит к замедлению синтеза ДНК, деления клетки, появлению мегалобластного типа кроветворения. Нарушение синтеза ДНК при дефиците В12 можно ожидать практически во всех ядросодержащих клетках, тем не менее дефицит витамина B12 в первую очередь сказывается на гемопоэзе, так как гемопоэтические клетки обладают наиболее высокой пролиферативной активностью по сравнению с другими системами.

    Вторая реакция, в которой участвует витамин В12, необходима для нормального обмена жирных кислот. При распаде жирных кислот образуется пропионовая кислота, в процессе метаболизма которой синтезируются ряд промежуточных продуктов, в частности метилмалоновая кислота, последняя под влиянием 5'-дезоксиаденозилкобаламина превращается в янтарную кислоту. При отсутствии или недостатке этого фермента отмечается метилмалоновая ацидемия, нарушается синтез жирных кислот, результатом которого являются неврологические расстройства.

Основной причиной развития дефицита витамина В12 является атрофический гастрит, при котором прекращается или уменьшается синтез внутреннего фактора. Между нарушением выработки внутреннего фактора и снижением кислото- и ферментообразующей функции желудка нет параллелизма. Возможно, для возникновения заболевания необходимо сочетание нескольких факторов.

Существенное значение в развитии дефицита витамина В12 имеет наследственная предрасположенность, 20-30% больных имеют родственников с подобным заболеванием. В появлении атрофического гастрита важна роль иммунных механизмов. Обнаружены аутоантитела, направленные к антигенам париетальных клеток желудка, к внутреннему фактору, иммунокомплексные отложения в стенке желудка. Иммунные механизмы могут играть ведущую роль в развитии В12-дефицитной анемии у молодых лиц. Нередко при этом она сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями (зоб Хашимото, гемолитическая анемия).

Причиной развития В12-дефицитной анемии может быть конкурентное потребление витамина в кишечнике микрофлорой или паразитами (инвазия широким лентецом, синдром слепой кишки, дивертикуллез). Микробная флора потребляет огромное количество витамина В12, идущего для синтеза ДНК бактерий.

Мегалобластная анемия может возникнуть на фоне приема противосудорожных препаратов и цитостатиков.

Клиническая картина складывается из симптомов поражения системы кроветворения, нервной системы, желудочно-кишечного тракта. Больные предъявляют жалобы на утомляемость, слабость, сердцебиение, одышку. При тяжелой анемии отмечается легкая желтушность склер. Некоторые больные жалуются на боли и жжение в языке, однако симптом глоссита не является абсолютно патогномоничным признаком дефицита витамина В12, так как может быть и при ЖДА. Наблюдается гепато- или спленомегалия. Желудочная секреция резко снижена. Ахилия проявляется неустойчивым аппетитом, отвращением к пище, диспепсией.

В основе неврологических расстройств лежит фуникулярный миелоз боковых и /или задних столбов спинного мозга, являющийся следствием демиелинизации, а затем и дегенеративных изменений нервных волокон в спинном мозге и периферических нервах. Нарушения со стороны нервной системы выявляются в виде периферической полинейропатии: ватность ног, ощущение ползания мурашек, онемение пальцев, нарушение чувствительности в конечностях, ощущение постоянного холода в ногах. Нередко наблюдается мышечная слабость, возможна атрофия мышц. В первую очередь поражаются симметрично нижние конечности, затем живот, верхние конечности поражаются реже. В самых тяжелых случаях развивается арефлексия, стойкие параличи нижних конечностей, нарушения функции тазовых органов. При В12-дефицитной анемии возможны судорожные припадки, галлюцинации, ослабление памяти, ориентации в пространстве, расстройства психики, психозы с депрессивными или маниакальными состояниями. Тяжелым осложнением является развитие пернициозной комы, возникающей вследствие быстрой анемизации и ишемии головного мозга.

Костный мозг. Характерен мегалобластический тип кроветворения с высоким уровнем неэффективного эритропоэза. Костный мозг гиперклеточный за счет увеличения количества ядросодержащих клеток красного ряда. Соотношение лейко/эритро 1:2-1:3 (норма 3:1-4:1). В результате нарушения клеточного деления эритроидные клетки становятся очень крупными (мегалобласты) и качественно изменяется их структура. Ядра мегалобластов всегда имеют характерное нежносетчатое распределение, асинхронное созревание ядра и цитоплазмы. Ядро по мере созревания полихроматофильного и оксифильного мегалобласта располагается чаще эксцентрично.

Количественные соотношения между мегалобластами различной степени зрелости весьма изменчивы и зависят от активности костно-мозгового кроветворения. Преобладание промегалобластов и базофильных мегалобластов создает картину "синего" костного мозга (рис. 38). Характерной особенностью мегалобластов является ранняя гемоглобинизация их цитоплазмы при сохранившейся нежной структуре ядра (рис. 39, 41). Отмечаются значительные дегенеративные изменения в ядрах клеток, уродливость, кариорексис, митозы. Продолжительность жизни мегалобластов в 2-4 раза меньше нормальной, поэтому большинство клеток, не созревая, погибают в костном мозге.

Нарушение деления клеток при нормальном синтезе гемоглобина создает условие для усиления неэффективного эритропоэза. Результаты авторадиографического и цитофотометрического исследований показали удлинение фазы S-G2 клеточного цикла и гибель клеток в этом периоде. Из мегалобластов образуются мегалоциты и макроциты. Внутрикостномозговой гемолиз эритрокариоцитов (неэффективный гемопоэз) и короткая продолжительность жизни мегалоцитов приводит к повышению уровня непрямого билирубина.

Недостаток витамина В12 влечет за собой изменения со стороны лейкопоэза, поскольку синтез ДНК нарушается во всех клетках. Замедление процессов пролиферации приводит к увеличению размеров миелоцитов, метамиелоцитов, палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов (рис. 40). Количество мегакариоцитов обычно нормальное, в тяжелых случаях уменьшается. В мегакариоцитах может нарушаться отшнуровка тромбоцитов.

Периферическая кровь. Результатом мегалобластического кроветворения является развитие макроцитарной гиперхромной анемии (концентрация Нb может снижаться до 25-40 г/л). Количество эритроцитов резко снижено (1,0-1,5 х 1012/л). Отмечается высокий цветовой показатель (1,1-1,4), увеличение среднего объема эритроцитов (МСV > 100 фл) и среднего содержания гемоглобина в эритроците (МСН > 32 пг) при нормальных значениях средней концентрации гемоглобина в одном эритроците (МСНС). Эритроцитарная гистограмма значительно смещается вправо, уплощается, растягиваясь вдоль оси X (рис. 42).

Эритроциты отличаются насыщенностью гемоглобином - гиперхромные, без центрального просветления, диаметром более 10 мкм (макроциты и мегалоциты). Им свойственен анизоцитоз, пойкилоцитоз, шизоцитоз, встречаются эритроциты с остатками ядерной субстанции (кольца Кебота, тельца Жолли) (рис. 43), базофильной пунктацией (остатки РНК) (рис. 44), полихроматофильные эритроциты. Нередко присутствуют мегалобласты. Количество ретикулоцитов может быть нормальным, но по мере нарушения дифференцировки резко снижается.

Для В12-дефицитной анемии характерна лейкопения, нейтропения с относительным лимфоцитозом, моноцитопения, может наблюдаться анэозинофилия или абазофилия. Отмечается появление в крови гигантских гиперсегментированных нейтрофилов (количество сегментов более 5) (рис. 45), иногда сдвиг влево до миелоцитов и метамиелоцитов.

Тромбоцитопения носит, умеренный характер, тромбоцитов редко бывает менее 100 х 109/л, встречаются гигантские формы, но функция их не нарушена и геморрагический синдром наблюдается редко. В зависимости от степени выраженности анемии СОЭ ускорена до 50-70 мм/ч. В сыворотке крови имеет место снижение содержания витамина В12 (норма для взрослых 148-616 пмоль/л, старше 60 лет - 81-568 пмоль/л).

Диагноз В12-дефицитной анемии может быть установлен только при морфологическом исследовании костного мозга, которое целесообразно производить до введения витамина В12. Инъекция витамина В12 в течение 1-2 суток изменяет тип кроветворения в костном мозге. Мегалобласты уменьшаются в размерах, меняется структура ядра, клетки становятся макронормобластами. Только по присутствию гигантских форм нейтрофилов можно предположить, что имело место мегалобластическое кроветворение.

Ретикулоцитарный криз наступает на 5-7 день после начала лечения, опережая подъем концентрации гемоглобина и числа эритроцитов и свидетельствует о переключении мегалобластического кроветворения на нормобластическое. Гематологическая ремиссия определяется нормализацией костномозгового кроветворения и показателей периферической крови. У больных, которым длительно проводят витаминотерапию, может со временем развиваться железодефи-цитная анемия за счет активизации синтеза гемоглобина. В этих случаях отмечаются нормо- или умеренно гипохромные эритроциты (цветовой показатель 0,8-0,9). Нормализация показателей красной крови происходит обычно после одного-двух месяцев лечения витамином В12.

Синдром Имерслунд-Грисбека. Редкая наследственная патология (имеется около 100 наблюдений). Всасывание витамина В12 нарушено из-за отсутствия рецепторов в тощей кишке, связывающих комплекс В12-внутренний фактор. Проявляется мегалобластной анемией, нормальной желудочной секрецией, нормальным содержанием внутреннего фактора, протеинурией без других изменений в моче и без развития почечной недостаточности.

Причины развития дефицита фолиевой кислоты
  1. Снижение содержания в пище:
    • Алкоголизм, голодание, "чай с бутербродами".
    • Длительная кулинарная обработка пищи
  2. Нарушение всасывания:
    • Хронический энтероколит, резекция тонкой кишки, диабетическая энтеропатия.
    • Алкоголизм, целиакия, тропический спру, амилоидоз.
    • Недоношенные дети, находящиеся на искусственном вскармливании
  3. Повышение потребности:
    • Беременность.
    • Гемолитические анемии, лейкозы, рак, туберкулез, эксфолиативный дерматит, гипертиреоз
  4. Уменьшение запасов в печени:
    • Алкоголизм, цирроз, гепатоцеллюлярный рак
  5. Лекарственные препараты:
    • Цитостатики.
    • Контрацептивы.
    • Противосудорожные.
    • Противотуберкулезные препараты

Фолиеводефицитные анемии

У человека фолиевая кислота содержится в количестве 5-10 мг. Суточная потребность в фолиевой кислоте - 50-100 мкг. Запасы ее истощаются через 3-4 месяца после прекращения ее поступления.

Фолаты широко распространены в печени, дрожжах, мясе, шпинате, шоколаде, сырых овощах и фруктах. Более 50% фолиевой кислоты может разрушаться при кулинарной обработке пищи, отсюда дефицит ее у лиц, употребляющих вареные продукты.

Фолиевая кислота всасывается в двенадцатиперстной кишке и проксимальном отделе тощей кишки. Способность кишечника всасывать фолиевую кислоту превышает суточную потребность в витамине.

В плазме крови она связывается с различными белками (β2-макроглобулином, альбумином). Большая часть фолатов транспортируется в печень, где откладывается в виде полиглутаматов, небольшое количество экскретируется с мочой. Фолаты так же, как и витамин В12, занимают ключевое положение во многих видах клеточного метаболизма, включая синтез аминокислот и нуклеиновых кислот, особенно важных для пролиферирующих клеток. Проникновение их в клетки является витамин-B12-зависимым процессом, поэтому при дефиците В12 наблюдается повышение уровня фолата в крови и снижение его в эритроцитах.

Патогенез фолиеводефицитной анемии связан с ее участием, совместно с витамином В12, в синтезе пуриновых оснований, необходимых для образования ДНК.

Клиника. Болеют чаще лица молодого возраста, беременные женщины. Преобладают признаки анемии: бледность кожи с легкой субиктеричностью, тахикардия, слабость. Неврологическая симптоматика не свойственна этим больным, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта незначительны.

У лиц, страдающих эпилепсией и шизофренией, дефицит фолиевой кислоты приводит к учащению приступов.

Изменения в крови и костном мозге аналогичны В12-дефицитной анемии. В сыворотке крови отмечается снижение уровня фолата (норма 6-20 нг/мл), концентрация его уменьшена и в эритроцитах (норма 160-640 нг/мл).

БИБЛИОГРАФИЯ [показать]

  1. Беркоу Р. Руководство по медицине The Merck manual. - М.: Мир, 1997.
  2. Руководство по гематологии / Под ред. А.И. Воробьева. - М.: Медицина, 1985.
  3. Долгов В.В., Луговская С.А., Почтарь М.Е., Шевченко Н.Г. Лабораторная диагностика нарушений обмена железа: Учебное пособие. - М., 1996.
  4. Козинец Г.И., Макаров В.А. Исследование системы крови в клинической практике. - М.: Триада-Х, 1997.
  5. Козинец Г.И. Физиологические системы организма человека, основные показатели. - М., Триада-Х, 2000.
  6. Козинец Г.И., Хакимова Я.Х., Быкова И.А. и др. Цитологические особенности эритрона при анемиях. - Ташкент: Медицина, 1988.
  7. Маршалл В.Дж. Клиническая биохимия. - М.-СПб., 1999.
  8. Мосягина Е.Н., Владимирская Е.Б., Торубарова Н.А., Мызина Н.В. Кинетика форменных элементов крови. - М.: Медицина, 1976.
  9. Рябое С.И., Шостка Г.Д. Молекулярно-генетические аспекты эритропоэза. - М.: Медицина, 1973.
  10. Наследственные анемии и гемоглобинопатии / Под ред. Ю.Н. Токарева, С.Р. Холлан, Ф. Корраля-Альмонте. - М.: Медицина, 1983.
  11. Троицкая О.В., Юшкова Н.М., Волкова Н.В. Гемоглобинопатии. - М.: Изд-во Российского университета дружбы народов, 1996.
  12. Шиффман Ф.Дж. Патофизиология крови. - М.-СПб., 2000.
  13. Baynes J., Dominiczak M.H. Medical Biochemistry. - L.: Mosby, 1999.

Источник: В.В.Долгов, С.А.Луговская, В.Т.Морозова, М.Е.Почтарь. Лабораторная диагностика анемий: Пособие для врачей. - Тверь: "Губернская медицина", 2001

Источник: http://bono-esse.ru/blizzard/Lab/Anemia/anemia_def...

Раздел: Давление
ПОХОЖИЕ ПУБЛИКАЦИИ
КОММЕНТАРИИ НА САЙТЕ
ДОБАВИТЬ КОММЕНТАРИЙ
Введите код:
Японские военые сооружение на курилских островах