Последние публикации
Инстенон при брадикардии Комментариев: 18Дата: 02.04.2015, 19:19

Памятка для родителей если ваш ребенок курит Перфоративная язва желудка клиника, неотложная помощь

Чешутся ноги от диабета Комментариев: 10Дата: 15.04.2015, 00:07

Простреливает ногу от бедра до ступни Лечить кишечник семенем льна и маслом

Если кинуть курить то поправляются Комментариев: 18Дата: 01.04.2015, 09:46

Диета при диабете разрешенные Отзывы чем лечить мастопатию

Осмотическое давление в клетках плазмы крови.причины и следствия его изменения Комментариев: 27Дата: 08.04.2015, 00:22

Метка для людей с ослабленным зрением на 10 рублей фото Нна тураева победила на чемпионате европы по пауэрлифтингу

Что у алкоголика в моче Комментариев: 27Дата: 05.04.2015, 13:24

Если в доме кишечная инфекция Йога асаны остеохондрох поясничный

Бсмп кардиология врач константин владимирович Комментариев: 22Дата: 13.04.2015, 10:30

Понятие информации с различных точек зрения Рыбный пилинг на родосе

Запах курения в салоне машины Комментариев: 5Дата: 24.03.2015, 19:47

Осложнения онмк по ишемическому типу Поджелудочная железа-холецистолитиаз

Конспекты уроков по биологии в 8 классе по темам строение глаза, функции глаза, гигиена зрени Комментариев: 10Дата: 24.03.2015, 10:38

Мезотерапия безинъекционная как она проводится Онмк ишемическому типу лечение

Катаракта глаукома капли Комментариев: 23Дата: 08.04.2015, 13:35

Кремниевая кислота для кишечника Как принимать сыворотка-корректор морщин эйвон

Гипотоническая форма жкб

Задача 55.

Больная Л., 46 лет, при поступлении предъявляет жалобы на постоянную тупую ноющую боль в правом подреберье без иррадиации, чувство давления и распирания, усиливающиеся после еды, при наклоне туловища, на снижение аппетита, отрыжку воздухом, тошноту, горечь во рту, вздутие Живота, запоры.

Больной себя считает в течение последних 6 лет. Максимальную выраженность указанных жалоб пациентка отмечает в период менструаций.

С 38 лет страдает сахарным диабетом, в связи с чем регулярно принимает манинил по 1 таблетке 3 раза в сутки на фоне соблюдения соответствующей диеты.

С 43 лет отмечает боли в затылочной области, повышенные цифры АД, в связи с чем регулярно принимает нифедипин по 40 мг х 3 р/сут.

Мать больной с 30-летнего возраста страдала АГ, умерла от инсульта. Из профессиональных вредностей отмечает постоянные психоэмоциональные перегрузки, стрессовые ситуации с 23-летнего возраста.

При общеклиническом физическом обследовании - больная повышенного питания. Вес - 102 кг. Рост - 164 см. t - 36, 5 ° С. Периферические л/узлы не увеличены. Костно-мышечная система без особенностей. В легких везикулярное дыхание. Cor - тоны приглушены, акцент II тона на аорте. АД - 140/80 мм рт. ст. на обеих руках. Живот мягкий, при пальпации выявляется умеренная болезненность в месте пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с нижним краем печени. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Перкуторные размеры 4x6 см. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

Ответ: Осн.: Вторичная дискинезия желчевыводящих путей по гипотонически -

гипокинетическому типу.

Фон.: АГ сложного генеза (эссенциальная, эндокринная). Сахарный диабет, II тип.

2. Какие факторы предрасполагали к развитию основного заболевания? Ответ: Сахарный диабет, АГ, ожирение, стрессы на.работе.

3. Дайте определение и приведите классификацию заболевания. Ответ: I. По этиологии: а) первичные б) вторичные

II. По характеру нарушения моторики желчного пузыря, желчных протоков и сфинктеров:

а) Гипертоническая форма:

с гипертонией желчного пузыря и/или пузырного протока-со спазмом сфинктера Одди

б) Гипотоническая форма:

гипотония желчного пузыря недостаточность сфинктера Одди

4. Что лежит в основе первичных дискинезий? Назовите основные их этиологические факторы.

Ответ: Расстройство нейрорегуляторных механизмов у лиц с конституциональной ваго- или симпатикотонией, при:

диетических погрешностях (употребление недоброкачественной, жирной пищи, нерегулярные ее приемы), малоподвижном образе жизни, ожирении.

5. Каковы механизмы вторичных дискинезий? Перечислите их основные причины.

Ответ: Рефлекторные и гуморальные воздействия при заболеваниях других органов: невроз и диэнцефальные расстройства

эндокринные расстройства (щитовидной железы, надпочечников и яичников) хроническое воспаление в брюшной полости и малом тазу (хронический аппендицит, сальпингоофорит)

- заболевания ЖКТ и гепатобилиарной зоны

6. Какие нейропептиды и каким способом влияют на моторную функцию желчного

пузыря?

Ответ: Холецистокинин (панкреозимин), в малых и средних дозах, гастрин, секретин,

глюкагон стимулируют сокращения желчного пузыря, расслабляют сфинктер Одди и

выход желчи в 12-перстную кишку.

Нейротензин, вазоинтестинальный полипептид, энкефалины, ангиотензин препятствуют сокращению желчного пузыря.

7. Назовите оптимальный инструментальный метод диагностики основного заболевания у пациентки.

Ответ: УЗИ до и после желчегонного завтрака (2 сырых яичных желтка или 20 г сорбита в 100 мл теплой воды или оливковое масло)

8. Перечислите рентгенологические методы его диагностики. Ответ:

- Холецистография основана на пероральном введении йодсодержащего контраста (билитраст и др.), проникающего в желчь; проводится до и после желчегонного завтрака

- Холангиография (в/в контраст, снимки ч/з 15, 30 и 45 мин) определяет расширение вне- и внутрипеченочных желчных протоков, нарушения сократительной функции желчного пузыря.

9. Можно ли использовать фракционное дуоденальное зондирование у больной Л.? Что ожидаете?

Ответ: Уменьшение или исчезновение болей, желчь выделяется медленно, с большими промежутками, часто только после повторного введения раздражителя. Количество пузырной (порция В) желчи увеличено, в порциях А и С нет изменений.

10. С чем в первую очередь надо проводить ДД у вашей пациентки?

Ответ: С холециститом, дуоденитом, панкреатитом, аднекситом, стенокардией, ИМ

(абдоминальная форма), кишечной непроходимостью, печеночной коликой.

11. Назовите основные методы лечения больной.

Ответ: 1. лечение фоновых заболеваний

2. пища, стимулирующая сокращения желчного пузыря (фрукты, овощи (морковь, капуста, помидоры), богатая солями магния, грубой растительной клетчаткой, отруби, гречиха, яблоки, отвар шиповника)

3. фармакотерапия (сульпирид по 0,05 2-3 р/сут., прокинетики, холекинетик -ксилит - 10% р-р по 50 - 100 мл 2-3 р/сут. за 30 мин до еды 1-3 мес.); 25% р-р Mg SC>4 no 1 ст. ложке натощак 10 дней; масло подсолнечное, оливковое, облепиховое по 1 ст. ложке 3 р/сут. перед едой.

4. минеральные воды высокой минерализации (ессентуки №17, арзни) в холодном виле по 0,5 стакана. 3 - 4 р/сут.

5. тюбажи с холекинетиками

6. физиолечение (ультразвук низкой интенсивности, электрофорез с прозерином, импульсный ток низкой частоты)

Задача 56.

Больная А., 52 лет, доставлена в клинику машиной "скорой" помощи с жалобами на интенсивную приступообразную боль в правом подреберье с иррадиацией под правую лопатку, в правое плечо; на постоянный горький привкус во рту; на чувство распирания в верхней половине живота, его вздутие; чередование запоров и поносов (без патологических примесей); на рвоту с примесью желчи, усиливающую боль; на повышение температуры до 37,4° С.

Больной себя считает с 42 лет, когда после употребления жирной пищи впервые возникли коликообразные боли в правом подреберье с иррадиацией в спину, под правую лопатку, в правое плечо. Боль усиливалась при глубоком вдохе, продолжалась около 20 минут. Кроме этого, у пациентки возникли неприятные ощущения в области сердца, приступы сердцебиения, потливость. С тех пор отмечает появление аналогичных приступов после употребления острых, холодных, жирных блюд, психоэмоционального напряжения. Иногда приступы боли сопровождались тошнотой, рвотой, запорами. По поводу этого обратилась за мед. помощью, была обследована в поликлинике и пациентке назначены фармако-, физио- и психотерапия. Лечилась нерегулярно, не в полном объёме. Рекомендованную диету соблюдала не всегда. Обострения заболевания возникают с частотой 2-3 раза в месяц.

Из перенесенных заболеваний отмечает болезнь Боткина в 43 года, лямблиоз в 46 лет и фасциолёз в 51 год. Питание у пациентки нерегулярное с большими интервалами между приемами пищи. Предпочитает мучные, сладкие, рыбные продукты.

Общеклиническое физическое исследование. Больная астенического телосложения. Рост - 164 см, вес - 49 кг, t -37,2° С. Кожные покровы и видимые слизистые телесного цвета, без видимых отёков. Периферические л/узлы, доступные для пальпации, не увеличены. Костно-мышечная система без особенностей. В легких везикулярное дыхание, ЧДД - 18 в 1 мин. Cor - тоны звучные, ритмичные, ЧСС - 88 в 1 мин. Живот мягкий, болезненный при надавливании в месте проекции желчного пузыря; на вдохе наблюдается резкое усиление болезненности; выявляется болезненность при поколачивании по реберной дуге справа; при надавливании на правый диафрагмальный нерв между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

1.Сформулируйте предварительный диагноз. Ответ:

Основной: Обострение хронического холецистита, тяжелое течение (2-3 обострения в месяц)

фон.: дискинезия желчных путей по гипертонически-гиперкинетическому типу. 2.Перечислите возможные этиологические и предрасполагающие факторы основного заболевания у вашей больной.

Ответ: 1. дискинезия желчных путей по гипертонически-гиперкинетическому типу

2. женский пол

3. астеническое телосложение

4. инфекционные факторы (вирус гепатита А, возбудители лямблиоза и фасциолеза)

5. пристрастие к мучным, сладким, рыбным блюдам

6. нерегулярное питание с большими интервалами.

3. Какое функциональное заболевание является фоновым? Инструментальные методы его диагностики.

Ответ: Гипермоторную дискинезию можно выявить УЗИ методом с помощью желчегонного завтрака (2 сырых яичных желтка или 20 г сорбита в 50-100 мл теплой воды), холецистографией до и после желчегонного завтрака, холангиографией, функциональным дуоденальным зондированием.

4. Именами каких авторов названы перечисленные выше симптомы? Ответ: Кера; Мерфи; Грекова-Ортнера; Мюсси-Георгиевского.

5. Приведите основные данные по эпидемиологии заболевания. Ответ: Заболеваемость - 6-7 на 1000 населения; чаще страдают в возрасте 40-60 лет. Женщины болеют чаще в 3-4 раза мужчин.

6. Классификация заболевания. Ответ: а) По степени тяжести - легкое течение (1-2 обострения в год)

- средней тяжести (3 обострения в год)

- тяжелое (1-2 раза в месяц и чаще)

б) По фазам процесса - обострение

- стихающее обострение

- ремиссия

в) По функциональному состоянию желчного пузыря и желчных путей - без дискинезии

с гипермоторной дискинезией с гипомоторной дискинезией "отключенный" желчный пузырь

7. Какие синдромы выделяют в клинической картине заболевания? Какие

из них присутствуют у больной? Ответ: 1 Болевой

2. Диспепсический

3. Воспалительно-интоксикационный

4. Желтуха при осложнении

8. Назовите атипичные формы заболевания. Частота их встречаемости. Ответ: 1. Кард нал гическая

2. Эзофалгическая

3. Кишечная 30%

9. Приведите классификацию антибиотиков по степени проникновения

их в желчь

Ответ: 1. Проникающие в желчь в очень высоких концентрациях (эритромицин, олеандомицин, рифампицин, ампициллин, оксациллин, линкомицин).

2. Проникающие в желчь в достаточно высоких концентрациях (бензилпенициллин, феноксиметилпенициллин, тетрациклин, олететрин)

3. Слабо проникающие в желчь (стрептомицин, левомицетин, ристомицин)

10. Какие лекарства можно назначать при лямблиозе, при фасциолезе? Ответ: а) при лямблиозе - метронидазол по 0,25 х 3 раза в день после

еды 7 дней

- тинидазол 2 г однократно

- фуразолидон 0,15x4 раза в день « - аминохинол 0,1 х 3 раза в день б) при фасциолезе:

1. эритромицин или фуразолидон сочетают с хлоксилом по 2 г 3-5 раз в день 2 дня; проводят 2 курса с интервалом 4-6 мес.

2. плазиквантел

11. Какие группы фармакологических препаратов вы назначите больной? Ответ: а) антибиотики (см. выше)

б) спазмолитики или холиноблокаторы

в) холеретики

12. Какие методы немедикаментозной терапии вы предложите? Ответ: а) минеральные воды низкой минерализации (нарзан, нафтуся, смирновская, ессентуки № 4 и 20) при температуре 40-45° по 0,5 стакана 3-4 раза в день.

б) физиотерапия - аппликации парафина, озокерита, электрофорез спазмолитиков, ультразвук высокой интенсивности, СВЧ-терапия, инду ктотермия.

Задача 57.

Больная С., 53 лет, - поступила с жалобами на повышение t до 39°С, ознобы, резкую общую слабость, боли в правом подреберье ноющего характера, изменение цвета мочи (" цвета пива "), желтушность склер и кожных покровов. Больной себя считает в течение 20 лет, когда после погрешностей в диете (употребления жирной пищи) стали беспокоить приступообразные боли в правом подреберье, иррадиирующие в правое плечо, ключицу, лечилась амбулаторно и в стационаре, состояние расценивалось якобы как калькулезный холецистит. Настоящее ухудшение в течение 4 недель, когда повысилась t до 40°С, появились озноб, ноющие боли в правом подреберье. В последующие дни лихорадка сохранялась, больная отмечает большие колебания t в течение суток (от 37 до 40° С), 2 дня назад обратила внимание на желтушность склер и кожных покровов.

Повышенного питания, кожные покровы и видимые слизистые желтушные. Ps 86 в мин. АД 130/80 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. Везикулярное дыхание. Живот мягкий, размеры печени 12 х 10x8 см, край закруглен. Селезенка не пальпируется, размеры 6x8 см. Симптом Пастернацкого отрицательный.

1.Сформулируйте предварительный диагноз.

Желчно - каменная болезнь, активная форма (обострение хронического калькулезного холецистита). Осл.: Холангит.

2.Факторы, предрасполагающие к образованию камней желчного пузыря.

• Наследственная предрасположенность

• Обменные расстройства, особенно холестеринового обмена (сахарный диабет, ожирение, подагра, атеросклероз)

• Нарушение рационального питания: избыточное потребление богатой жиром пищи, содержащей холестерин (жирное мясо, рыба, яйца, масло), круп и мучных блюд, способствующих сдвигу реакции желчи в кислую сторону, что уменьшает растворимость холестерина

• Гиповитаминоз А

• Беременность

• Нерегулярное питание

• Малоподвижный образ жизни

• Избыточная масса тела

• Брюшной тиф, малярия, сальмонеллез в анамнезе

3.Три фактора, необходимых для образования желчных камней.

1) Секреция «литогенной» желчи

2) Наличие «ядер» для последующей кристаллизации

3) Застой желчи в желчном пузыре, обеспечивающий условия для роста и слияния кристаллов с образованием камней

4.Классификация (клиническая форма) хронических воспалительных заболеваний желчного пузыря. Хронический холецистит

1) Каменный и бескаменный (преимущественно шеечный)

2) Клинические формы: -

- Типичная

- Атипичная

- Кардиалгическая

- Эзофагалгическая

- Кишечная

5.Методы обследования больных с заболеваниями желчного пузыря и желчевыводящих путей.

Лабораторная диагностика:

- Дуоденальное фракционное хроматографическое зондирование

- Рентгенологическая диагностика (обзорная рентгенография органов брюшной полости, пероральная холецистография, в/в холангиография, стимуляция холецистокинином или иными желчегонными препаратами)

- УЗИ, КТ, МРТ

- гепатобилиарное сканирование с аминодиуксусной кислотой

- чреезкожная чрезпеченочная холангиография

- ЭКГ для исключения острого инфаркта миокарда

6.Осложнения хронических холециститов.

- Обструктивный панкреатит

- Обтурационный холецистит (водянка, эмпиема)

- Стенозирующий дуоденальный папиллит

- Холедохолитиаз

- Билиарная гепатопатия

7.Какие заболевания могут сопровождаться острой болью в правом подреберье?

Легкие и грудная клетка

- Нижнедолевая пневмония, абсцесс легкого, плеврит, ТЭЛА

Желудок

- Гастрит, ЯБЖ, прободная ЯЖ.

Острое расширение желудка

Поджелудочная железа

- Панкреатит, рак головки п/ж

Почки

- Пиелонефрит, почечная колика

Сердце

- ОИМ и стенокардия

- Перикардит

Кишечник

- Ретроцекальный аппендицит

Печень

- Острый гепатит (любой этиологии);

- Гепатомегалия (любой этиологии);

- Секвестрационный криз с депонированием крови в печени (серповидно-клеточная анемия);

- Опухоли печени (добро- и злокачественные);

- Абсцесс печени;

- Травма печени

Желчные пути

- Острый холецистит;

- Желчная колика;

- Хронический холецистит;

- Дискинезия желчных путей;

- Калькулезный холецистит

Двенадцатиперстная кишка

- Обострение ЯБДК, дуоденита;

- Прободная язва ДИК

Другие причины

- Опоясывающий лишай;

- Поддиафрагмальный абсцесс

8.Показания к применению литотрипсии.

У 20-25 % больных при функционирующем желчном пузыре, мелких камнях менее 3 см и отсутствии острых симптомов.

9.Урсодезоксихолевая кислота. Клиническая фармакология. Показания. Противопоказания. Способ применения и дозы.

250 мг. Гепатопротективное, желчегонное, холеаутолитическое, иммуномодулирующее действие. При системном приеме УХДК становится

основной желчной кислотой сыворотки крови - до 99 %. Клин, фармакология:

для успешного растворения необходимо, чтобы камни были чисто

холестериновые менее 15-20 мм, желчный пузырь заполнен желчными камнями

не более, чем наполовину, желчевыводящие пути должны полностью сохранять

свою функцию.

Показания: ПБУ, ПСХ, ХАТ, билиарный рефлюкс-гастрит, -эзофагит, -ЖКБ,

профилактика при использовании контрацептивов.

Противопоказания: острые. инфекционные заболевания >йелчного пузыря и

желчных протоков.

Применяется непрерывно длительно, контроль эффективности каждые 6 мес.

рентгенологически и УЗЙ-исследованием; лечение необходимо продолжать

несколько месяцев и после растворения желчных камней.

10.Назовите наиболее частые патогенные микроорганизмы. Какие препараты показаны больному в первую очередь? Что является средством первого ряда? Альтернативные средства.

В 50 % - Enterobacteriaceae, 10-20 % - Enterococcus spp., 15 % -анаэробы, 10 % - P. aeruginosa.

Средства 1 ряда - АМП/СБ (ампициллин + сульбактам), амоксициллин + клавулановая кислота.

Альтернативные средства: 1) Фторхинолоны, 2) ЦС III поколения + клиндамицин, 3) Цефоксатин + АГ, 4) Антисинегнойные пенициллины + АГ, 5) Пиперациллин + тазобактам или тикарциллин + клавулановая кислота, 6) Меропенем, имипенем.

Источник: http://31f.ru/metoda/page,16,668-situacionnye-zada...

Раздел: Остеохондроз
ПОХОЖИЕ ПУБЛИКАЦИИ
КОММЕНТАРИИ НА САЙТЕ
ДОБАВИТЬ КОММЕНТАРИЙ
Введите код:
Аквапилинг за 15 минут