Последние публикации
Может ли простатит отдавать в животе Комментариев: 21Дата: 24.03.2015, 15:52

Сахарный диабет краснеют пальцы на ногах чешется тело лечение Какие витамины можно принимать при полиартрите

Фгс обработка зонда Комментариев: 20Дата: 09.04.2015, 09:03

Народные средства лечения аритмии настойка лимона с чесноком Подтяжка для груди bare lifts отзывы

Спорт для больных ревматоидным артритом Комментариев: 6Дата: 10.03.2015, 01:07

Вхождение одной части тонкого кишечника в другую сегого цвета

ю. Оперативное лечение заключается в ушивании кровоточащего сос\да и инва гинации дивертикула в просвет кишки (если это удается техниче ски) или резекции участка кишки. Смертность при экстренны^ операциях достигает 20%. Диагностика дивертикулеза основывается на данных анамнеза, результатах рентгенологического и колоноскопического исследований. При дивертикулите выполнение рентгенологического и эндоскопического исследований опасно в связи с возможностью перфорации дивертикула. Лечение: консервативное (диета, спазмолитики, антибиоти-ки, сульфаниламидные препараты, теплые клизмы с растворами антисептиков). Показания к хирургическому лечению возникают при перфорации дивертикула, развитии кишечной непроходимости, внутренних свищей, массивном кровотечении, выраженном диверти-кулите с частыми обострениями, при безуспешности медикамен-тозного лечения. При дивертикулите толстой кишки удаляют пора-женный участок кишки (гемиколэктомия, резекция сигмовидной кишки), целесообразно сочетание этих операций с миотомией ободочной кишки, что ведет к снижению внутрипросветного давления. ПОЛИПЫ И ПОЛИПОЗ ОБОДОЧНОЙ И ПРЯМОЙ КИШКИ Полипы относят к доброкачественным новообразованиям, исхо-дящим из эпителия, однако они склонны к малигнизации. Среди всех проктологических больных полипы обнаруживают у 10--12%, а среди лиц, которым при профилактическом осмотре выполняют ректороманоскопию, -- у 2--4%. Мужчины заболевают в 2--3 раза чаще женщин. Полипы могут быть одиночными и множественными. Обычно их размеры 0,5--2 см, но изредка они достигают 3--5 см и более. Полипы имеют ножку, свисая в просвет кишки, реже расположены на широком основании. Выделяют ювенильные, гиперпластические, железистые (аденоматозные), железисто-ворсинчатые полипы, ворсинчатые опухоли, диффузный полипоз толстой кишки (истин-ный и вторичный). Ювенильные полипы наблюдаются преимущественно у детей. Чаще поражается слизистая оболочка прямой кишки. Макроскопи-чески полипы имеют вид "виноградной грозди", имеющей ножку, поверхность их гладкая, окраска более интенсивная по сравнению с окружающей неизмененной слизистой оболочкой. Микроскопи-чески выявляют характерные железисто-кистозные образования с преобладанием стромы над железистыми элементами. Как правило, ювенильные полипы не малигнизируются. Гиперпластические полипы -- мелкие (2--4 мм) образования, чаще имеют конусовидную форму. В гиперпластических полипах сохраняется нормальное строение слизистой оболочки кишки с правильным строением и ориентацией желез при значительном увеличении их числа, за счет чего и создается впечатление об утолщении слизистой оболочки в виде полипа. Малигнизируются очень редко. Аденоматозные полипы (железистые) наблюдаются наиболее часто. Аденоматозный полип имеет вид опухоли округлой формы на ножке или без нее, с гладкой поверхностью. Представляет собой участок гиперплазии слизистой оболочки, построен из разнооб-разных по форме желез, нередко кистозно расширенных, выстлан-ных цилиндрическим эпителием. Эти полипы часто малигнизируются, при этом чем больше размеры полипа, тем чаще выявляют малигнизацию. При размерах полипа более 2 см частота малигнизации достигает 50%. Ворсинчатый полип (аденопапиллома) покрыт тонкими нежными ворсинками. Частота малигнизации достигает 30--35%. Одиночные полипы иногда протекают бессимптомно или являют-ся причиной жалоб больных на выделение крови и слизи из прямой кишки, боли в животе, запор, понос, кишечный дискомфорт. Эти симптомы не являются патогномоничными для полипов, поэтому для выявления их необходимо применение пальцевого исследования прямой кишки, ректороманоскопии, колоноскопии, ирригографии. Биопсия полипов необходима для определения гистологической структуры полипов, наличия или отсутствия малигнизации. Железисто-ворсинчатые полипы имеют дольчатое строение, поверхность их бархатистая, покрыта множеством ворсин. Ворсинчатая опухоль представляет собой дольчатое новообра-зование с бархатистой поверхностью, розовато-красного цвета, выступающее в просвет кишки, расположенное на широком осно-вании (узловая форма). Одной из разновидностей ворсинчатых опухолей является стелющаяся, ковровая форма, при которой опухолевого узла нет. В таком случае распространение процесса идет по поверхности слизистой оболочки, занимая иногда довольно большую площадь по всей окружности кишки и проявляясь вор-синчатыми или мелкодольчатыми разрастаниями. Размеры ворсинчатых опухолей от 1,5 до 5 см. Склонность к малигнизации ворсинчатых опухолей очень большая (до 90%). Среди всех новообразований толстой кишки они составляют около 5%. Наиболее часто ворсинчатые опухоли локализуются в прямой и сигмовидной кишке. Проявляются ворсинчатые опухоли толстой кишки выделением слизи при дефекации, причем количество слизи может быть зна-чительным и достигать 1--1,5 л, что приводит к водно-электро-литным расстройствам. Вследствие легкой ранимости ворсин опу-холи кровотечение возникает почти у всех больных. К другим симптомам заболевания относят боли в животе, запор, понос, кишечный дискомфорт. Диффузный полипоз толстой кишки бывает истинным (семей-ным) и вторичным (как результат других поражений толстой кишки, например колита). Частота малигнизации при диффузном полипозе достигает 70--100%, следовательно, он является обли-гатным предраком. Диффузный истинный полипоз передается по наследству, пора-жая несколько членов семьи, отсюда одно из его названий -- семейный. Заболевание обычно выявляют у детей и людей моло-дого возраста. Частота малигнизации приближается к 100% Сочетание диффузного полипоза толстой кишки с доброка-чественными опухолями мягких тканей и костей называют синд-ром Гарднера. Сочетание полипоза желудочно-кишечного тракта с пигментными пятнами на слизистой оболочке щек, вокруг рта и на коже ладоней называют синдромом Пейтца -- Джигерса. В детском возрасте протекает бессимптомно. При диффузном полипозе толстой кишки характерны боли в животе без четкой локализации, понос, выделение крови и слизи с калом, похудание, анемия. Диагностика: наряду с клиническими симптомами и анемнестическими данными важное значение имеют ректо- и колоноскопия, ирригография. Выбор метода лечения полипов и диффузного полипоза толстой кишки должен быть индивидуализирован. Одиночные полипы уда-ляют путем электрокоагуляции через ректо- или колоноскоп. Элект-рокоагуляция допустима и при ворсинчатых опухолях с хорошо выраженной ножкой при отсутствии малигнизации. При малигнизации ворсинчатой опухоли выполняют радикаль-ную операцию, объем которой определяется локализацией опухоли (право- или левосторонняя гемиколэктомия, резекция сигмовидной кишки). При клеточной атипии верхушки полипа без инвазии мышечной пластинки слизистой оболочки радикальной операцией является клиновидное иссечение стенки кишки в зоне полипа. При диффузном семейном полипозе толстой кишки выполняют субтотальную колэктомию с наложением илеоректального или илеосигмоидного анастомоза. При локализации множественных по-липов на ограниченном участке производят резекцию пораженно-го отдела кишки. РАК ОБОДОЧНОЙ КИШКИ Рак ободочной кишки занимает одно из первых мест в струк-туре онкологических заболеваний. Среди злокачественных опухолей органов пищеварения рак ободочной кишки в СССР занимает третье место. Поражает обычно людей в возрасте от 50 до 70 лет, одинаково часто как мужчин, так и женщин. В возникновении рака ободочной кишки большая роль при-надлежит предраковым заболеваниям, к которым относят полипы и полипоз толстой кишки, ворсинчатые опухоли, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона. Развитие рака толстой кишки может быть связано с характером пищи (малое количество клет-чатки). Патологическая анатомия: наиболее часто рак развивается в сигмовидной (у 50%) и слепой (у 15%) кишке, реже -- в ос-тальных отделах (восходящая кишка у 12%, печеночный изгиб у 8%, поперечная кишка у 5%, селезеночный изгиб у 5%, нисхо-дящая кишка у 5%). Рак ободочной кишки возникает в слизистой оболочке, за-тем переходит на все слои кишечной стенки и выходит за ее пре-делы, прорастая в окружающие органы и ткани. Распространение опухоли по протяжению кишечной стенки незначительное. Рас-пространение опухоли за пределы видимых границ ее по длин-нику кишки даже при эндофитном росте не превышает 4--5 см составляя чаще всего 1--2 см. Экзофитные формы рака встречаются чаще в правой поло-вине ободочной кишки, растут в ее просвет, бывают узловыми полипообразными и ворсинчато-папиллярными. Эндофитные опухоли чаще встречаются в левой половине ободочной кишки. Они бывают блюдцеобразными и диффузно-инфильтративными, в пос-леднем случае нередко циркулярно охватывают кишку и сужи-вают ее просвет. Большинство злокачественных опухолей ободочной кишки имеет строение аденокарциномы (примерно у 90%), реже -- перстневидноклеточного (слизистого), плоскоклеточного (ороговевающего и неороговевающего) или недифференцированного рака. Специфической особенностью рака ободочной кишки является довольно длительное местное распространение опухоли (включая прорастание в окружающие органы и ткани) при отсутствии метастазов в регионарные лимфатические узлы. Метастазы в регио-нарные лимфатические узлы могут появиться довольно поздно. Метастазирование опухоли происходит лимфогенным (у 30%), гематогенным (у 50%) и имплантационным (у 20%) путем. Мета-стазы чаще всего возникают в печени, реже -- в легких, костях, поджелудочной железе. Выделяют четыре стадии рака ободочной кишки. I стадия -- небольшая ограниченная опухоль, локализующаяся в толще слизистой оболочки или подслизистого слоя. Метастазов в лимфатические узлы нет. II стадия: а) опухоль больших размеров, но занимает не более полуокружности кишки, не выходит за ее пределы, без метастазов в регионарные лимфатические узлы; б) опухоль того же или меньшего размера с одиночными метастазами в ближайшие лимфатические узлы. III стадия: а) опухоль занимает более полуокружности кишки, прорастает всю ее стенку или соседнюю брюшину, без метастазов в регионарные лимфатические узлы; б) опухоль любого размера при наличии множественных метастазов в регио-нарные лимфатические узлы. IV стадия: обширная опухоль, прорастающая в соседние органы, с множественными метастазами в регионарные лимфа-тические узлы или любая опухоль при наличии отдаленных метастазов. В настоящее время широкое распространение получила классификация TNM, разработанная комитетом Международного противоракового союза. Распространенность поражения кишки устанавливают на основании клинического и инструментальных способов исследования. Т -- первичная опухоль Т0 -- клинически первичная опухоль не выявляется, но выявляются ее метастазы Т1 _ опухоль занимает менее полуокружности стенки кишки и поражает слизистый и подслизистый слои, нс прорастая в мышечный. Т2 -- опухоль занимает более полуокружности кишки, прорастает и мышечный слой, может наблюдаться частичная кишечная непроходимость ТЗ -- опухоль поражает все слои стенки кишки, инфильтрирует окружающую клетчатку, суживает кишку, выражены явления кишечной непроходимости. Т4 -то же, что ТЗ, но с полным или почти полным стенозом кишки и (или) прорастанием опухоли в окружающие органы. N -- лимфатические узлы NX -- до операции. Наличие метастазов не известно NX -- после операции (на основании гистологическою исследования препарата) при отсутствии метастазов NX+ -- после операции при наличии метастазов в лимфатические узлы М отдаленные метастазы МО -- метастазов нет Ml, 2, 3, 4-- метастазы есть, их количество В 1967 г. было предложено ввести в классификацию признак Р, обозначающий глубину прорастания опухоли в стенку кишки, что определяют при гистологическом исследовании препарата. Р1 опухоль инфильтрирует только слизистую оболочку Р2 -- опухоль инфильтрирует подслизистый и мышечный слои стенки кишки Р3 -- опухоль прорастает весь мышечный слои без поражения серозной оболочки Р4 -- опухоль прорастает все слои стенки кишки и выходит за ее пределы Клиническая картина: зависит от локализации опу-холи, типа ее роста, размеров, наличия осложнений. Она включает болевые ощущения, кишечный дискомфорт, кишечные расстройства, патологические выделения, нарушения общего состояния больных и иногда наличие пальпируемой опухоли. Боли в животе отмечают у 80--90% больных. Особенно часто боли возникают при локализации опухоли в правой половине обо-дочной кишки. Боли связаны с воспалением в зоне распадающейся опухоли и переходом воспалительного процесса на брюшину. Боли могут быть незначительными (тупыми, тянущими), но при развитии кишечной непроходимости становятся очень интенсивными, схваткообразными. Кишечный дискомфорт проявляется потерей аппетита, отрыж-кой, тошнотой, чувством тяжести в эпигастральной области. Кишеч-ные расстройства вызваны воспалительными изменениями в стенке кишки, нарушениями ее моторики и сужением просвета. Они прояв-ляются запорами, поносами, чередованием запоров и поноса, Урчанием в животе, вздутием живота. При резком сужении просве-та кишки развивается обтурационная непроходимость -- частичная или полная. Патологические выделения: примесь крови, гноя, слизи в кале отмечается у 40--50% больных. Кровь в кале появляется в резуль-тате распада опухоли, а слизь и гной вследствие воспаления в зоне распада и сопутствующего колита. Нарушение общего состояния больных связано с интоксикацией организма, проявляется чувством недомогания, повышенной утом-ляемостью, слабостью, похуданием, лихорадкой и анемией. Нару-шение общего состояния больных особенно выражено при раке правой половины ободочной кишки. У некоторых больных единственным клиническим выражением заболевания является наличие пальпируемой опухоли (чаще при опухолях правой половины ободочной кишки). Осложнения: кишечная непроходимость, воспаление в окружаю-щих опухоль тканях и перфорация опухоли, кишечные кровотече-ния, свищи между ободочной кишкой и соседними органами. Кишечная непроходимость чаще является следствием обтурации просвета кишки опухолью. Она возникает у 10--15% больных. Изредка кишечная непроходимость может быть вызвана инвагинацией кишки при экзофитно растущей опухоли, заворотом петли кишки, пораженной опухолью. Непроходимость более типична для локализации опухоли в ле-вой половине ободочной кишки или в сигмовидной кишке. При этой локализации кишечная непроходимость возникает в 2--3 раза чаще, чем при опухоли правой половины ободочной кишки. Пред-вестниками развития острой кишечной непроходимости являются запоры, сменяющиеся иногда поносом, урчание в животе, эпизодически возникающее вздутие живота. Воспаление в окружающих опухоль тканях развивается у 8--10% больных, причем у 3--4% больных возникают параколические флегмоны и абсцессы. Воспаление является следствием про никновения патогенных микробов из просвета кишки через ее стенки в окружающие ткани по лимфатическим путям и в результате разрушения стенки кишки опухолью. Наиболее часто воспали тельные инфильтраты, флегмоны и абсцессы возникают в клетчато при опухолях слепой, восходящей, реже -- сигмовидной кишки Перфорация стенки ободочной кишки при поражении ее опу холью развивается у 1--2% больных. Является частой причиной смерти больных раком ободочной кишки. К перфорации приводт изъязвление опухоли, ее распад, причем способствует перфорации появление кишечной непроходимости, приводящее к повышению давления в просвете кишки и растяжению ее стенки. Перфорация в свободную брюшную полость ведет к развитию разлитого перито нита, а в клетчатку позади кишки (на участках, не покрытых брюшиной) -- к развитию флегмоны или абсцесса забрюшинной клетчатки. К редким осложнениям рака ободочной кишки относят про растание опухоли в полые органы с развитием свищей (толстотой кокишечных, толстокишечно-желудочных, толстокишечно-пузырных). Кишечное кровотечение бывает, как правило, незначитель ным, проявляясь примесью крови в кале Клинические формы рака зависят от локализации опухоли, ее размеров, формы роста, наличия или отсутствия осложнений Выделяют шесть форм клинического течения рака ободочной кишки: токсико-анемическую, энтероколитическую, диспепсическую, обтурационную, псевдовоспалительную, опухолевую (атипическую). Токсико-анемическая форма рака проявляется слабостью, по-вышенной утомляемостью, субфебрильной температурой тела, бледностью кожных покровов вследствие анемии. Прогрессирующая анемия является преобладающим проявлением развивающегося патологического процесса. Больных иногда длительное время обсле-дуют с целью выявления причины анемии и лишь возникновение кишечных расстройств наводит врача на мысль о возможности наличия у больного раковой опухоли ободочной кишки. Энтероколитическая форма заболевания характеризуется выра-женными кишечными расстройствами: вздутием живота, урчанием в животе, чувством распирания, запорами, поносами. Возникают тупые ноющие боли в животе. В кале обычно есть примесь крови и слизи. По клинической картине Энтероколитическая форма рака ободочной кишки сходна с таковой при колите, энтерите, дизенте-рии, что нередко является причиной диагностических ошибок. Диспепсическая форма рака проявляется потерей аппетита, тошнотой, отрыжкой, рвотой, чувством тяжести и вздутием в эпигастральной области, болями в верхней половине живота. Все эти симптомы могут наблюдаться при многих заболеваниях органов брюшной полости и не являются строго специфичными для рака ободочной кишки. Ведущий симптом обтурационной формы рака -- кишечная непроходимость. При этом возникают приступообразные боли в животе, урчание в животе, вздутие, чувство распирания, неотхождение кала и газов. Вначале эти симптомы самостоятельно прохо-дят, эпизодически повторяясь, что характерно для частичной ки-шечной непроходимости. С прогрессированием обтурации просвета кишки развивается острая кишечная непроходимость, при которой необходимо экстренное хирургическое вмешательство. Псевдовоспалительная форма заболевания характеризуется болями в животе и повышением температуры тела. Кишечные расстройства выражены слабо. В анализе крови выявляют лейко-цитоз, повышение скорости оседания эритроцитов. При опухолевидной форме рака опухоль в животе обнаружи-вает или сам больной, или врач при исследовании больного. При этом других проявлений опухоли ободочной кишки у больного нет или они выражены очень слабо. Нередко у больных клинические проявления заболевания соот-ветствуют нескольким формам рака ободочной кишки. Однако для рака правой половины ободочной кишки более характерны токсико-анемическая, Энтероколитическая, псевдовоспалительная и опухолевая формы, а для рака левой половины -- обтурационная. Диагностика: основывается на тщательной оценке анамне-стических данных, жалоб больного, результатах физикальных и социальных методов исследования. Следует придавать большое значение диспепсическим явлениям, жалобам на тупые боли в животе, кишечным расстройствам и всегда выяснять их причины. При осмотре больного нередко обра-щает на себя внимание бледность кожных пок-ровов, похудание. Паль-пацию живота нужно проводить целенаправ-ленно в различных по-ложениях тела больно-го (стоя, лежа на спине, на правом и левом бо-ку) Пальпация живота позволяет определить у 60% больных наличие опухоли, ее размеры, болезненность, подвижность. При перкуссии живота устанавливают наличие или отсутствие свободной жидкости в брюшной полости (асцита), увеличение печени, т.е. определяют в известной мере операбельность больного. Пальцевое исследование прямой кишки позволяет установить наличие метастазов в клетчатку малого таза исключить наличие вто рой опухоли (в прямой кишке). При ректороманоскопии можно выявить опухоли сигмовиднои кишки и взять материал для цитологического и гистологического исследования. Рентгенологическое исследование должно включать ирригоскопию (графию) толстой кишки, выполненную путем контрастирования кишки бариевой взвесью, а также двойное контрастирование, при котором в кишку вводят воздух после опорожнения ее от барие-вой взвеси. Рентгенологическое исследование позволяет выявить локализацию опухоли, ее размеры, наличие изъязвления опухоли, степень сужения просвета кишки. Ценный метод исследования представляет собой колоноскопия, при которой возможно не только выявление опухоли, расположен-ной на любом участке толстой кишки, но и взятие биопсии для морфологической верификации диагноза. Рентгенологическое и колоноскопическое исследование допол-няют друг друга и позволяют получить наиболее полную информа-цию о заболевании. Дополнительными методами исследования, направленными на выявление метастазов, являются сканирование печени, лапароскопия, компьютерная томография. Лечение: хирургическое. Рентгено- и химиотерапия при раке ободочной кишки малоэффективны. Перед хирургическим вмешательством на ободочной кишке больные нуждаются в предоперационной подготовке, направленной на очищение кишечника. За 2--3 дня до операции больной получает бесшлаковую диету, слабительные (вазелиновое масло по 30 г 2 раза в день), ему ставят очистительные клизмы вечером и утром. Назначение антибиотиков и сульфаниламидных препаратов для подавления кишечной микрофлоры применяют не все хирурги из-за возможного развития дисбактериоза. Иногда для подготовки ки-шечника используют метод промывания кишки. Для этого больному вводят зонд в двенадцатиперстную кишку и через него подают 4--6 л изотонического раствора хлорида натрия за 2--3 ч. После завершения промывания кишечника больной принимает трихопол (одну таблетку вечером и одну таблетку утром). Трихопол оказы-вает бактериостатическое действие на анаэробные бактерии. Выбор метода хирургического вмешательства зависит от лока-лизации опухоли, наличия или отсутствия осложнений и метастазов, общего состояния больного. При отсутствии осложнений (перфорация, непроходимость) и метастазов выполняют радикальные операции -- удаление поражен-ных отделов кишки вместе с брыжейкой и регионарным лимфати-ческим аппаратом. При раке правой половины ободочной кишки выполняют право-стороннюю гемиколэктомию (удаляют терминальный отдел под-вздошной кишки протяженностью 15--20 см, слепую, восходящую и правую половину поперечной ободочной кишки), завершая опера-цию наложением илеотрансверзоанастомоза. При раке бедней трети поперечной ободочной кишки производят резекцию поперечной ободочной кишки, завершая ее коло-колоанастомозом по типу конец в конец. При раке левой половины обо-дочной кишки производят левостороннюю гемиколэктомию (уда-ляют часть поперечной ободочной кишки, нисходящую кишку и часть сигмовидной кишки) с наложением трансверзосигмоанастомоза. При наличии неудалимой опухоли или отдаленных метастазов производят паллиативные операции, направленные на предупреждение кишечной непроходимости (илеотрансверзоанастомоз, трансверзосигмоанастомоз и др.), противоестествен-ный задний проход. Летальность при радикальных операциях, выполненных по поводу рака ободочной кишки, составляет 6--8%. Пятилетняя выживаемость зависит от стадии заболевания и степени дифференцировки клеток опухоли и среди радикально оперированных сос-тавляет в среднем 50%. Если опухоль не выходит за пределы подслизистого слоя, то 5-летняя выживаемость приближается к 100%. При экзофитном росте опухоли прогноз несколько лучше, чем при эндофитном. Важнейшим фактором прогноза является наличие или отсутствие метастазов в регионарные лимфатические узлы. При наличии таких метастазов 5-летняя выживаемость сос-тавляет 40%, а при их отсутствии -- 80%. ПРЯМАЯ КИШКА Прямая кишка является терминальным отделом кишечника. Она расположена в заднем отделе полости малого таза. Ее длина (от мыса крестца до аноректальной линии) составляет в среднем 15--16 см. В прямой кишке выделяют надампулярный (ректосигмоидный), ампулярный отделы и анальный канал (рис. 135). В ампулярном отделе различают верхне-, средне- и нижнеампулярный отделы. Нижнеампулярный отдел прямой кишки переходит в анальный канал длиной 2,5--4 см и заканчивается задним проходом. Только в надампулярном отделе прямая кишка покрыта брюши-ной, ниже она расположена экстраперитонеально и покрыта фасцией. Под тазовой брюшиной прямая кишка окружена клетчаткой, расположенной в тазово-прямоки-шечных и седалищно-прямокишечных пространствах. В отличие от других отделов толстой кишки прямая кишка не имеет гаустрации, ее продольный мышечный слой не собран в ленты, а равномерно распределен по всей окружности. Слизистая оболочка прямой кишки покрыта цилиндрическим эпителием. В ниж-неампулярном отделе прямой кишки слизистая оболочка образует продольньи складки (колонны Морганьи), у основания которых находятся анальные пазухи (крипты). В эти крипты открываются протоки анальных желез, вырабатывающих слизь. В анальном канале слизистая оболочка покрыта многослойным плоским эпителием. Границей между цилиндрическим эпителием нижнеампулярного отдела кишки и плоским эпителием анального отдела служит зигзагообразная аноректальная (зубчатая, гребешковая) линия. Анальный канал окружен внутренним и наружным сфинктерами, выполняющими замыкательную функцию. Кровоснабжение прямой кишки осуществляют непарная верхняя прямокишечная артерия (ветвь нижней брыжеечной артерии) и парные средние и нижние прямо кишечные артерии. Средняя прямокишечная артерия отходит от внутренней под вздошной или внутренней срамной артерии, нижняя (которая снабжает кровью анальный канал и наружный сфинктер прямой кишки) -- от внутренней срамной артерии. Артерии, снабжающие кровью прямую кишку, широко анастомозируют между собой. Венозный отток идет через нижнее и верхнее венозные сплетения в нижнюю среднюю и верхнюю прямокишечные вены, анастомозирующие между собой. Нижняя прямокишечная вена впадает во внутреннюю срамную вену, а средняя -- во внутреннюю подвздошную вену. Верхняя прямокишечная вена впадает в брыжеечнуную вену. Следовательно, в области прямой кишки имеются естественные портокавальные анастомозы. Лимфатические сосуды и лимфатические узлы прямой кишки расположены по ходу верхней прямокишечной артерии и нижней брыжеечной арте-рии. От зоны анального канала лимфа оттекает в паховые лимфа-тические узлы. Иннервацию прямой кишки осуществляют ветви крестцового отдела пограничного симпатическо-го сплетения, симпатические нервы, сопровождающие артерии, ветви, отходящие от второго--четвертого корешков крестцовых нервов. Ин-нервация надампулярного и ампулярного отделов осуществляется в основном вегетативными нервами. Анальная часть кишки иннервируется преимущественно спинномоз-говыми нервами. Этим объясняется относительно слабая чувствитель-ность ампулярного отдела к раз-личным воздействиям и высокая болевая чувствительность аналь-ного отдела. ВРОЖДЕННЫЕ АНОМАЛИИ Встречаются в виде пол-ной атрезии или атрезии со свищами. При полных атрезиях выхода для содержи-мого кишечника нет. Выде-ляют: артезию заднего про-хода, атрезию прямой киш-ки, атрезию заднего прохода и прямой кишки. При атрезии заднего прохода на его месте имеется тонкая кожа, которую легко можно вдавить внутрь пальцем. При атрезии прямой кишки на ее месте находится соединительная ткань. Заднепроход-ное отверстие при этом может отсутствовать, но может. и быть. В последнем случае оно ведет в слепой карман глубиной 1--3 см. Атрезия прямой кишки иногда сочетается со свищами, соеди-няющими кишку с одним из органов таза: прямокишечно-влагалищная атрезия, прямокишечно-пузырная атрезия, прямокишечно-уретральная атрезия. Клиника: полная атрезия заднего прохода или прямой кишки проявляется симптомами кишечной непроходимости с первых дней после рождения ребенка: вздутие живота, неотхождение газов и кала, икота, отрыжка, рвота. Осмотр промежности позволяет поста-вить правильный диагноз. При атрезии со свищами отхождение кала происходит в необыч-ном месте (через влагалище, уретру). При прямокишечно-пузырной атрезии моча мутная, перемешана с калом. Лечение: полная атрезия заднего прохода или прямой кишки является показанием к срочной операции. При атрезии заднего прохода рассекают кожу, закрывающую выход из кишки, низводят слизистую оболочку прямой кишки и подшивают ее к коже. Другие виды полной атрезии прямой кишки требуют выполнения сложных хирургических вмешательств. При атрезии со свищом операцию вы полняют в плановом порядке; она направлена на ликвидацию атре-зии и свища. ТРАВМЫ ПРЯМОЙ КИШКИ Травмы прямой кишки могут возникнуть в результате поврежде-ний различными предметами, при падении на них, при переломах конечностей таза, при огнестрельных ранениях, при медицинских манипуляциях (ректороманоскопия, введение клизменных наконеч-ников, термометров), в результате осложнений при хирургических операциях на органах таза, при родовой травме. Клинические проявления травмы в значительной степени опре-деляются локализацией повреждения прямой кишки -- внутрибрюшинной или внебрюшинной ее частей. Они связаны как с наруше-нием целости стенки кишки -- боль, кровотечение, так и с выхож-дением кала за пределы кишки (в параректальную клетчатку или в брюшную полость) Лечение травм прямой кишки хирургическое. Оно сводится к ушиванию дефекта в стенке кишки, производят дренирование тазовой клетчатки, нередко прибегают к наложению разгрузочной колостомы. ГЕМОРРОЙ Геморрои -- расширение кавернозных телец прямой кишки, чрезвычайно распространенное заболевание Более 10% всего взрослого населения страдает геморроем. Эти больные составляют 15--28% от общего числа проктологических больных. Мужчины болеют в 3--4 раза чаще женщин Возраст больных 30--50 лет. Этиология и патогенез: важное значение имеет на-рушение оттока крови по венулам от кавернозных телец прямой кишки и гиперплазия самих кавернозных телец, дистального отдела прямой кишки и анального канала Эти кавернозные тельца име-ются в норме и закладываются на 3--8-й неделе эмбрионального развития Кавернозные тельца располагаются в области основания морганиевых колонн диффузно или чаще группируются в основном в трех зонах: на левой боковой, правой переднебоковой и правой заднебоковой стенках анального канала (в зоне 3, 7 и 11 ч по циферблату при положении больного на спине) Именно в этих зонах наиболее часто формируются впоследствии геморроидальные узлы Кавернозные тельца отличаются от обычных вен подслизисто-го слоя прямой кишки обилием прямых артериовенозных анасто-мозов. Именно в этом следует видеть объяснение того факта, что при геморрое кровотечения носят артериальный характер. Геморрой возникает обычно у лиц с выраженными группами кавернозных телец. Другими факторами в возникновении геморроя являются врожденная функциональная недостаточность соединительной ткани, нарушение нервной регуляции тонуса венозной стенки, повышение венозного давления вследствие запоров, длительной работы в положении стоя или сидя, тяжелого физического труда, беременности. Немаловажное значение в возникновении геморроя придают злоупотреблению алкоголем и острой пищей, в результате чего усиливается артериальный приток к кавернозным тельцам прямой кишки. При длительном воздействии неблагоприятных факторов наряду с предрасполагающими факторами возникает гиперплазия кавернозных телец и формируется собственно гемор-роидальный узел. Различают внутренние геморроидальные узлы, расположенные выше гребешковои линии под слизистой оболочкой прямой кишки, и наружные, расположенные ниже гребешковои линии под кожей Примерно у 40% больных наблюдают сочетание наружного и внут-реннего геморроя -- смешанный геморрой. Наружный геморрой наблюдается нечасто--менее чем у 10% больных. Клиника и диагностика геморроя. Вначале больные отмечают неприятные ощущения в области заднего прохода (чув-ство наличия инородного тела). Эти явления усиливаются при нарушениях диеты, расстройствах функции кишечника (запоры, поносы). Затем появляются кровотечения, боли, ущемления узлов. Кровотечение -- главный симптом геморроя. Оно возникает в момент дефекации или тотчас после нее, проявляясь выделением крови алого цвета. Иногда кровь выделяется струйкой. При геморроидальных кровотечениях кал не перемешан с кровью, она покрывает его сверху. Геморроидальные кровотечения, хотя и не часто, бывают очень интенсивными, могут тем не менее приводить к анемизации больных вследствие своей продолжительности. Боль не является характерным симптомом геморроя. Она воз-никает при присоединении воспаления, тромбоза узлов или их ущемления, при появлении трещин стенки заднего прохода. Боль возникает в момент дефекации и продолжается некоторое время после нее. Зуд в области заднего прохода возникает вследствие мацерации кожи при слизистых выделениях из кишки, что может вести к раз-витию экземы. Следующим этапом развития геморроя является выпадение внутренних геморроидальных узлов. При I стадии выпадения узлы пролабируют из анального канала только во время акта дефекации и затем самостоятельно вправляются. На II стадии узлы выпадают при дефекации и больших физических нагрузках. Самостоятельно узлы не вправляются, требуется вправление их рукой. При III ста-дии узлы выпадают даже при незначительной физической нагрузке, самостоятельно не вправляются. Для геморроя характерна смена периодов ремиссий и обостре-нии. В период ремиссий никаких жалоб больные не предъявляют Погрешности в диете (прием алкоголя, острой пищи), физическое перенапряжение приводят к появлению кровотечений. Характерные жалобы больного и наличие геморроидальных уз-лов при осмотре позволяют поставить правильный диагноз. Осмат-ривать больного надо в коленно-локтевом положении и в положении на корточках при натуживании. Осмотр следует дополнять пальце-вым исследованием прямой кишки, аноскопией и ректоскопией. Дифференцировать геморрой следует с полипом и раком прямой кишки, трещиной заднего прохода, выпадением слизистой оболочки прямой кишки. Для дифференциальной диагностики с раком толс-той кишки применяют ирригоскопию, колоноскопию. Лечение: консервативное, проводят при неосложненных фор-мах (I стадия заболевания). Оно предусматривает диетотерапию, устранение запоров, восходящий душ. Может быть применена склерозирующая терапия. Противопоказанием к данному методу являются различные инфекционные заболевания, воспалительные процессы в области анального канала. Суть метода заключается я следующем. C помощью аноскопа иди ректального зеркала эк-спонируют внутренний гемморроидальный узел. В его толщу вводят 1--2мл раствора(спирт-новокаиновая смесь, смесь карболовой кислоты с новокаином и подсолнечным маслом и т. п.), вызываю-щего повреждение интимы сосудов и замещение ее соединительной тканью с облитерацией просвета сосудов. Данный метод сопро-вождается большей частотой рецидивов, чем хирургический. Иногда этот метод вызывает воспалительные осложнения, что требует на-блюдения за больными. Возможен еще один неоперативный способ лечения геморроя (он применим и у больных с высокой степенью операционного риска в связи с тяжелыми сопутствующими заболе-ваниями внутренних органов) -- дигирование узлов резиновыми или латексными кольцами. При этом с помощью специального устройства на ножку геморроидального узла набрасывают эластич-ное кольцо, которое вызывает некроз и отторжение узла. По сравне-нию с хирургическим методом лечения данный метод менее ради-кален и дает большее число рецидивов. Хирургическое лечение показано при II--III стадиях заболевания. Предоперационная подготовка: бесшлаковая диета на протяже-нии 1--2 дней, клизмы утром и вечером перед операцией. Целе-сообразно общее обезболивание. Операция заключается в иссечении геморроидальных узлов. Техника операции: после растяжения сфинктера заднего прохода захватывают окончатым зажимом один из узлов, рассекают сли-зистую оболочку по обе стороны от него, выделяют ножку узла. На ножку накладывают кровоостанавливающий зажим, узел от-секают, ножку прошивают и перевязывают, сшивают слизистую оболочку кетгутом (метод Миллигана--Моргана). Частота рециди-вов при данном способе операции 1--3%. После операции ежеднев-но производят перевязки. После операции больные получают бесшлаковую диету, на 5--6-й день возникает самостоятельный стул. Первый акт дефекации может быть болезненным и сопровождаться небольшим кровотечением. Хирургическое лечение геморроя противопоказано при выраженной портальной гипертензии и гипертонической болезни III стадии. К осложнениям геморроя относят тромбоз и ущемление геморроидальных узлов. Тромбоз наружного геморроидального узла чаще возникает после погрешности в диете, физической нагрузки. Появляются рез-кие боли в области заднего прохода, усиливающиеся при любой физического нагрузке, кашле; ощущение инородного тела. При осмотре в области анального отверстия виден синюшного цвета узел, очень болезненный при пальпации. Ректальное исследование болезненное, однако какой-либо другой информации не дает. Лечение: чаще консервативное--диета с исключением ост-рых блюд, алкоголя; целесообразны послабляющие средства, про-тивовоспалительные препараты (реопирин, ацетилсалициловая кис-лота, местно--свинцовые примочки). С 3--4-го дня--сидячие теплые ванночки со слабым раствором перманганата калия. Более целесообразно хирургическое лечение -- рассечение тромбированного узла, удаление тромботических масс. Подобное лечение позво-ляет сократить сроки нетрудоспособности больного, ликвидировать болевой синдром. Ущемление внутренних геморроидальных узлов провоцируется также погрешностями в диете. Внутренние геморроидальные узлы выпадают и ущемляются в анальном отверстии, вторично возни-кает тромбоз ущемленных узлов и их некроз. У больных появляются резкие распирающие боли в области заднего прохода и ощущение инородного тела. При осмотре по всему периметру анального кана-ла видны выпавшие темно-синюшного, вплоть до черного цвета, геморроидальные узлы. При некрозе слизистой оболочки возможно кровотечение, впоследствии -- парапроктит. Ректальное исследова-ние в остром периоде невозможно. Лечение: послабляющая диета, противовоспалительные средства, свинцовые примочки. Хороший эффект оказывает пресакральная блокада 0,25% раствором новокаина, после чего боль-ного укладывают в постель с приподнятым ножным концом -- у ряда больных выпавшие узлы могут вправиться. После ликвидации острых явлений больным показано хирургическое лечение в плано-вом порядке. ТРЕЩИНА ЗАДНЕГО ПРОХОДА Среди всех болезней прямой кишки трещина заднего прохода занимает по частоте третье место после колитов и геморроя. Обыч-но трещина имеет длину до 2 см, ширину 2-3 мм. Наиболее часто трещина заднего прохода расположена в области задней комиссуры ануса, что обусловлено травматизацией этой зоны при дефекации. Может быть несколько трещин, в таком случае наиболее типичная локализация их -- передняя и задняя комиссуры ("зеркальные" трещины). Направление трещин продольное. Трещины заднего про-хода чаще наблюдают у женщин в возрасте от 30 до 50 лет. Этиология и патогенез: чаще всего разрыв кожи и слизистой оболочки, возникшие при дефекации у больных, стра-дающих запорами. Предрасполагающими факторами являются колиты, проктиты, энтероколиты, криптит, геморрой. Изредка они возникают в результате грубых манипуляций при аноскопии, ректо-романоскопии. В начале возникновения трещины представляют надрыв кожи в области переходной складки и слизистой оболочки прямой кишки в зоне анального канала. Мягкие края трещины постепенно стано-вятся твердыми, каллезными, она расширяется и приобретает вид трофической язвы, дно которой покрыто грануляциями. Присоеди-нение спазма сфинктера прямой кишки дает характерную клини-ческую картину и уменьшает возможность заживления трещины вследствие ишемии тканей. В области внутреннего края трещины развивается зона избыточной ткани -- пограничный бугорок. Клиника и диагностика: боль, кровотечение возни-кают в момент дефекации. Боли режущие, жгучие, колющие, длятся от нескольких минут до нескольких часов после дефекации, их ин-тенсивность может быть очень значительной. Боли могут иррадиировать в промежность, прямую кишку, крестец. Характерен длительный спазм сфинктера. Кровотечение при трещине заднего прохода обычно незначи-тельное. Кровь при этом не смешана с калом, а находится на его поверхности в виде полос. Иногда кровь в виде нескольких капель появляется в конце дефекации. Диагностика трещины заднего прохода основана на данных анамнеза, оценке жалоб больного и осмотра области заднего про-хода, при котором трещина хорошо видна. Длительно существую-щая трещина приводит к замещению мышечных элементов сфинк-тера прямой кишки соединительной тканью, вследствие чего он становится ригидным, образовавшееся фиброзное кольцо суживает задний проход (пектеноз). Дифференциальный диагноз проводят с раком прямой кишки, туберкулезной и сифилитической язвами. Лечение: вначале консервативные мероприятия -- слаби-тельные препараты, болеутоляющие, свечи, клизмы перед дефека-цией, тепловые и физиотерапевтические процедуры. Выполняют спирт-новокаиновую блокаду (под основание трещины), насиль-ственное расширение сфинктера (с целью вызвать временный парез сфинктра и снять патологический спазм). При правильном и своев-ременном лечении трещины прямой кишки заживают у 70% боль-ных. При пектенозе, безуспешности консервативных методов лече-ния производят иссечение трещины с последующим гистологическим исследованием удаленных тканей для исключения рака. ПАРАПРОКТИТ И СВИЩИ ПРЯМОЙ КИШКИ Парапроктит -- острое или хроническое воспаление околопрямо-кишечной клетчатки. По частоте занимает около 30% всех заболе-ваний прямой кишки, поражая примерно 0,5% населения. Мужчины страдают парапроктитом в 2 раза чаще женщин, причем основной контингент больных находится в возрасте от 30 до 50 лет. Этиология и патогенез. Парапроктит возникает в результате попадания в параректальную клетчатку микрофлоры (кишечная палочка, стафилококк, грамотрицательные и грамполо-жительные палочки). При обычном парапроктите чаще всего выяв-ляют полимикробную флору. Воспаление с участием анаэробов сопровождается особо тяжелыми проявлениями заболевания -- газовой флегмоной клетчатки таза, гнилостным парапроктитом, анаэробным сепсисом. Специфические возбудители туберкулеза, сифилиса, актиномикоза очень редко являются причиной парапроктита (специфического). Пути попадания микроорганизмов, дающих начало парапроктиту, разнообразны. Микробы попадают в параректальную клетчатку из анальных желез, открывающихся в анальные крипты. В резуль-тате воспалительного процесса в анальной железе ее проток пере-крывается, в межсфинктерном пространстве образуется абсцесс, который прорывается в перианальное или параректальное прост-ранство. Переход процесса с воспаленной железы на параректаль-ную клетчатку возможен также лимфогенным путем. В развитии парапроктита определенную роль могут играть трав-мы слизистой оболочки прямой кишки инородными телами, содер-жащимися в кале, геморрой, анальные трещины, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона. Парапроктит может быть вторичным. В таком случае воспали-тельный процесс переходит на параректальную клетчатку с пред-стательной железы, уретры, женских половых органов. Травмы прямой кишки являются редкой причиной развития (травматического) парапроктита. Распространение гноя по параректальным клеточным простран-ствам может идти в разных направлениях, что приводит к формиро-ванию различных форм парапроктита. При этом гной нередко прорывается наружу через кожу с образованием свища. Классификация парапроктита I. Острый парапроктит 1. По этиологическому принципу (обычный, анаэробный, специфический, травматический). 2. По локализации гнойников, инфильтратов, затеков (подслизистый, подкож-ный, илиоректальный, пельвиоректальный, ретроректальный). II. Хронический парапроктит (свищи прямой кишки) 1. По анатомическому признаку (полные, неполные, наружные, внутренние). 2. По расположению внутреннего отверстия свища (передний, задний, боковой). 3. По отношению свищевого хода к волокнам сфинктера (интрасфинктерный, транссфинктерный, экстрасфинктерный). 4. По степени сложности (простые, сложные). Острый парапроктит -- острое гнойное воспаление параректаль ной клетчатки Характеризуется быстрым развитием процесса Кли нически проявляется довольно интенсивными болями в области прямой кишки или промежности, повышением температуры тела сопровождающимся ознобами, чувством недомогания, слабости головными болями, бессонницей, исчезновением аппетита. Обширная флегмона параректальнои клетчатки ведет к выраженной интоксикации. Нередко появляются задержка стула, тенезмы, дизуриче ские явления По мере скопления гноя боли усиливаются, стано вятся дергающими, пульсирующими. Если своевременно не производят вскрытие гнойника, он прорывается в смежные клетчаточные пространства, в прямую кишку, наружу через кожу промежности. Прорыв гнойника в прямую кишку является следствием расплавления ее стенки гноем при пельвиоректальном парапроктите. Образуется сообщение полости гнойника с просветом прямой кишки (неполный внутренний свищ). При прорыве гноя наружу (на кожу промежности) происходит формирование наружного свища. Боли стихают, снижается тем пература тела, улучшается общее состояние больного. Прорыв гнойника в просвет прямой кишки или наружу очень редко приводит к полному выздоровлению больного. Чаще образуется свищ прямой кишки (хронический парапроктит) Причине" перехода острого парапроктита в хронический является наличии внутреннего отверстия, ведущего из прямой кишки в полость гнойника. При формировании хронического парапроктита внутреннее отверстие свища открывается в просвет прямой кишки, наружное -- на коже промежности. В свищ из прямой кишки попадают газы и кал, что постоянно поддерживает воспалительный процесс. Рицидивирующий парапроктит проявляется наличием ремиссий, когда наступает казалось бы полное выздоровление больного (исчезают боли, нормализуется температура тела, рана заживает), сменяющихся новыми обострениями. Подкожный парапроктит наиболее часто встречающаяся форма заболевания (до 50% всех больных парапроктитом). Характерны острые, дергающие боли, усиливающиеся при движении, на туживании, дефекации, наблюдается дизурия. Температура тела достигает 39°С, часто возникают ознобы. При осмотре выявляют гиперемию, отечность и выбухание кожи на ограниченном участке вблизи ануса, деформацию анального канала. Пальпация этой зоны вызывает резкую болезненность, иногда определяют флюктуацию. Пальцевое исследование прямой кишки вызывает усиление болей, однако при этом можно определить размеры инфильтрата на одной из стенок прямой кишки вблизи анального канала. Седалищно прямокишечный парапроктит встречается у 35--40% больных. Вначале появляются общие признаки гнойного процесса -- слабость, ознобы, нарушение сна Впоследствии возникают тупые боли в глубине промежности, прямой кишке, которые в дальнейшем становятся острыми, пульсирующими усиливаются при кашле, физической нагрузке, дефекации При локализации гнойника спереди от прямой кишки наблюдается дизурия. И лишь через 5--7 дней от начала болезни отмечают умеренную гиперемию и отечность кожи промежности в зоне расположения гнойника. Обращает на себя внимание асимметрия ягодичных областей, сглажен ность полулунной складки на стороне поражения Болезненность при пальпации кнутри от седалищного бугра умеренная Весьма ценным в диагностике седалищно прямокишечных гнойников явля ется ректальное исследование Уже в начале заболевания можно определить болезненность и уплотнение стенки кишки выше гребешковой линии, сглаженность складок слизистой оболочки прямой кишки на стороне поражения. Подслизистый парапроктит наблюдается у 2 6% больных с острым парапроктитом Боли при этой форме парапроктита весьма умеренные, несколько усиливаются при дефекации. Температура тела субфебрильная. Пальпаторно определяют выбухание в просвет кишки в зоне гнойника, резко болезненное при пальпации. После самопроизвольного прорыва гнойника в просвет прямой кишки на ступает выздоровление. Тазово прямокишечный (пельвиоректальный) парапроктит -- наиболее тяжелая форма заболевания. Встречается у 2--7% боль ных с острым парапроктитом. Вначале отмечаются общая слабость недомогание, повышение температуры тела до субфебрильной озноб, головная боль, потеря аппетита, ломота в суставах, тупые боли внизу живота. При абсцедировании инфильтрата пельвиоректальной клетчатки (через 7--20 дней от начала заболевания) температура тела становится гектической, выражены симптомы гной-ной интоксикации, боли становятся более интенсивными, локализо-ванными, отмечаются тенезмы, запоры, дизурия. Болезненности при пальпации промежности нет. Диагноз труден до тех пор, пока гнойное расплавление тканей и m. levator ani не приведет к распро-странению воспалительного процесса на седалищно-прямокишечную и подкожную клетчатку с появлением характерных симптомов отек и гиперемия кожи промежности, болезненность при надавливании в этой области. Во время пальцевого исследования прямой кишки можно обнаружить при пельвиоректальном парапроктите инфиль-трацию стенки кишки, инфильтрат в окружающих кишку тканях, болезненность при надавливании на одну из стенок кишки, выбухание гнойника в просвет кишки, причем верхний край выбухания пальцем не достигается. Ретроректальный парапроктит наблюдается у 1,5--2,5% всех больных парапроктитом. Характерны интенсивные боли в прямой кишке и крестце, усиливающиеся при дефекации, в положении сидя, надавливании на копчик. Боли иррадиируют в бедра, промеж-ность. При ректальном исследовании определяют резко болезнен-ное выбухание задней стенки кишки. Из специальных методов исследования применяют ректороманоскопию, которая информативна при пельвиоректальном парапрокти-те. Обращают внимание на гиперемию и легкую кровоточивость слизистой оболочки в области ампулы, сглаживание складок и ин-фильтрацию стенки, внутреннее отверстие свищевого хода при про-рыве гнойника в просвет кишки. При других формах парапроктита в эндоскопическом исследовании нет необходимости. Лечение хирургическое. Операция при остром парапрок-тите заключается во вскрытии и дренировании гнойника, ликвида-ции входных ворот инфекции. Операцию выполняют под наркозом После введения больного в наркоз необходимо установить локали-зацию пораженной крипты (осмотр стенки кишки с помощью рек-тального зеркала после введения в полость гнойника раствора метиленового синего с перекисью водорода). Если произошел прорыв гнойника наружу через кожу, то хорошего его дренирования, как правило, не наступает. При подкожном парапроктите гнойник вскрывают полулунным разрезом, гнойную полость хорошо ревизу-ют пальцем с разделением перемычек и ликвидацией гнойных зате-ков. Пуговчатым зондом проходят через полость в пораженную крипту и иссекают участок кожи и слизистой оболочки, образующие стенку полости вместе с криптой (операция Габриэля). При ишиоректальном и пельвеоректальном парапроктитах подобное хирурги-ческое вмешательство невозможно, поскольку при этом будет пе-ресечена большая часть наружного сфинктера. В подобных случаях производят вскрытие гнойника полулунным разрезом, тщательно обследуют полость с вскрытием всех гнойных затеков, рану про-мывают перекисью водорода и рыхло тампонируют. Для ликвида-ции криптита, приведшего к развитию парапроктита, в таких слу-чаях необходимо обеспечить парез сфинктера. Этого можно достигнуть либо дозированной задней сфинктеротомией (при этом рассекают и пораженную крипту), либо введени-ем дюрантного раствора новокаина в сфинктер (раствор основной соли новокаина в косточковом масле). В ряде случаев (если при ревизии гнойной полости) четко определяется дефект в стенке прямой кишки (входные ворота инфекции) возможно использование лигатурного метода. Полулунный разрез кожи после вскрытия гнойника продлевают до средней линии кпереди или кзади от прямой кишки (в зависимости от локализации пораженной крипты) Далее со стороны прямой кишки эллипсовидным разрезом иссекают пораженную крипту. Через вскрытую полость и иссеченную крипту в прямую кишку и далее наружу проводят толстую лигатуру и укладывают строго по средней линии спереди или сзади анального канала и затягивают. Через 2--3 дня часть волокон сфинктера прорезается лигатурой, и ее снова затягивают. Так повторяют несколько раз. Этим достигается постепенное пересечение лигатурой мышеч-ных волокон сфинктера, в результатечего у большинства больных удается ликвидировать развитие свища без нарушения замыкательной функции сфинктера. Хронический парапроктит (свищи прямой кишки) встречается у 30--40% всех проктологических больных. Развивается вследствие перенесенного острого парапроктита и проявляется наличием свища прямой кишки. Причины перехода острого парапроктита в хронический 1) поздняя обращаемость больных за медицинской помощью, когда гнойник уже самопроизвольно вскрылся, 2) неверная хирур-гическая тактика в остром периоде -- ограничение вмешательства вскрытием гнойника без санации входных ворот инфекции. Свищ может быть полным и неполным. Полный свищ имеет два или более отверстий внутреннее -- на стенке прямой кишки и на-ружное -- на коже промежности. Неполный свищ имеет одно отвер-стие на стенке прямой кишки, слепо заканчиваясь в параректальной клетчатке (внутренний свищ). Такие свищи наблюдают у 10% больных. Они возникают в результате самопроизвольного вкрытия гной-ника в просвет прямой кишки. Свищ прямой кишки в зависимости от его расположения по отношению к волокнам сфинктера может быть интрасфинктерным, транссфинктерным и экстрасфинктерным. Интрасфинктерный свищ -- свищевой канал полностью находится кнутри от сфинктера прямой кишки. Обычно такой свищ прямой и короткий. Наблюдается у 25--35% больных. Транссфинктерный свищ -- часть свищевого канала проходит через сфинктер, часть -- расположена в клетчатке. Наблюдается у 40--45% больных. Экстрасфинктерный свищ -- свищевой канал проходит в клетчаточных пространствах таза и открывается на коже промежности, минуя сфинктер. Наблюдается у 15--25% больных. Транс- и экстрасфинктерный свищи могут соединяться с поло-стями в ишиоректальной и пельвиоректальной клетчатке (сложные свищи). Клиническая картина связана с наличием свища. Ко-личество гнойного отделяемого из свища различно и зависит от объема полости, которую он дренирует, а также от степени воспали-тельных изменений в ней. При широком свищевом ходе через него могут выходить газы и кал. Эпизодическое закрытие свища ведет к нарушению дренирования гнойной полости, скоплению гноя, обо-стрению парапроктита. Такое чередование обострении и ремиссий нередко наблюдается при хроническом парапроктите, длительность ремиссий может достигать нескольких лет. Боли возникают лишь в периоды обострения заболевания, исчезая при функционирующем свище. Свищи прямой кишки часто приводят к проктиту, прокто-сигмоидиту, мацерации кожи промежности. У некоторых больных мышечные волокна сфинктера прямой кишки замещаются соедини-тельной тканью, что делает его ригидным и ведет к сужению аналь-ного канала, нарушению замыкательной функции сфинктера и как следствие этого недержанию газов и кала (особенно жидкого). Длительно существующие свищи прямой кишки могут малигнизи-роваться. При осмотре обращают внимание на количество свищей, руб-цов, характер и количество отделяемого из них, наличие мацерации кожных покровов. Уже при пальпации перианальной области не-редко удается определить свищевой ход. Пальцевое исследование прямой кишки позволяет определить тонус сфинктера прямой киш-ки, выявить внутреннее отверстие свища и его размеры, установить сложность свища, его ход и особенности. Дополнительные сведения о локализации внутреннего отверстия свища, о ходе свища и его особенностях, что необходимо для выбо-ра метода операции, получают с помощью введения метиленового синего в свищ, осторожного зондирования свищевого хода, фистулографии, аноскопии и ректороманоскопии. Лечение: консервативное и хирургическое. Консервативное: сидячие ванны после дефекации, промывание свища антисептиче-скими растворами, введение в свищевой ход антибиотиков, исполь-зование микроклизм с облепиховым маслом, колларголом. Консер-вативное лечение редко приводит к полному выздоровлению боль-ных, поэтому его обычно используют лишь в качестве подготови-тельного этапа перед операцией. Хирургическое вмешательство является радикальным методом лечения свищей прямой кишки. Выбор метода хирургического вме-шательства при свищах прямой кишки проводят дифференцированно в зависимости от типа свища (его отношения к сфинктеру), на-личия воспалительных процессов в параректальной клетчатке, гной-ных затеков, состояния тканей в зоне внутреннего отверстия свища. При интрасфинктерных свищах применяют иссечение свища в просвет прямой кишки. Иссечение свища лучше производить клино-видно вместе с кожей и клетчаткой. Трассфинктерные свищи ликвидируют путем иссечения свища в просвет прямой кишки с ушиванием глубоких слоев раны (мышц сфинктера) или без него. При экстрасфинктерных свищах, являющихся наиболее сложны-ми, прибегают к различным операциям, суть которых сводится к полному иссечению свищевого хода и ликвидации (ушиванию) внутреннего отверстия свища. При сложных свищах применяют лигатурный метод (см. "Острый парапроктит"). Неполные свищи иссекают в просвет прямой кишки. ВЫПАДЕНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ Под выпадением прямой кишки понимают выхождение кишки наружу за пределы заднего прохода. Выпадению прямой кишки способствуют слабость мышц тазового дна (предрасполагающий фактор) и повышение внутрибрюшного давления (производящий фактор). Повышение внутрибрюшного давления происходит при запорах, поносах, тяжелом физическом труде, затрудненном моче-испускании, кашле. Способствовать выпадению прямой кишки мо-гут геморрой и хронические воспалительные процессы (проктит, проктосигмоидит, неспецифический язвенный колит). Выделяют три стадии выпадения прямой кишки; I стадия -- выпадение кишки лишь во время дефекации, затем кишка самостоя-тельно вправляется; II стадия -- кишка выпадает при физической нагрузке, самостоятельно не вправляется, больные вправляют киш-ку рукой; III стадия -- выпадение кишки при незначительной физи-ческой нагрузке, ходьбе, вертикальном положении тела больного. После вправления кишки она вновь довольно быстро выпадает. В зависимости от степени выраженности патологоанатомических изменений выделяют четыре формы заболевания: 1) выпадение только слизистой оболочки заднего прохода; 2) выпадение всех слоев стенки анального отдела кишки (prolapsus ani); 3) выпадение прямой кишки без выпадения заднего прохода (собственно prolapsus recti); 4) выпадение заднего прохода и прямой кишки (prolapsus ani et recti). Клиника. Выпадение прямой кишки развивается постепенно. Вначале при акте дефекации выпадает только слизистая оболочка которая легко самостоятельно вправляется. Затем при каждой последующей дефекации происходит выпадение большего или мень-шего участка кишки, который больной должен вправлять рукой. В поздних стадиях заболевания кишка выпадает не только при дефекации, но даже при вертикальном положении тела больного. В таком случае вправление кишки больным не дает устойчивого результата -- она тут же вновь выпадает. У таких больных возника-ет недостаточность сфинктера заднего прохода. Выделяют три степени недостаточности сфинктера: I степень _ недержание газов; II степень -- недержание газов и жидкого кала-III степень--недержание плотного кала. i При частых выпадениях слизистая оболочка прямой кишки трав-мируется, присоединяется воспаление, стенка кишки легко кровото-чит, иногда наблюдают изъязвление слизистой оболочки. При выпа-дении прямой кишки с сохраненным тонусом сфинктера возможно ущемление выпавшего участка с последующим некрозом и перфора-цией стенки кишки. Это грозит развитием разлитого перитонита, острой кишечной непроходимости, парапроктита. Лечение данного осложнения заключается в осторожном вправлении под наркозом выпавшего участка кишки. При некрозе кишки выполняют опера-цию наложения противоестественного заднего прохода или брюшно-промежностную резекцию прямой кишки с наложением сигмостомы (см. "Лечение" рака прямой кишки). Диагностика основывается на жалобах больного и данных объективного его исследования. При натуживании больного, осо-бенно в положении на корточках, выпадает слизистая оболочка или все слои стенки кишки в виде конуса. При пальцевом исследо-вании прямой кишки оценивают тонус сфинктера. Кроме того, вы-полняют ирригоскопию и ректороманоскопию. Лечение. У детей для излечения выпадения прямой кишки обычно бывает достаточно применения консервативных мероприя-тий, направленных на борьбу с запорами, поносами, кашлем. Ана-логичное лечение у взрослых в начальной стадии заболевания дает значительно худшие результаты, приходится прибегать к хирургиче-скому лечению. Наиболее эффективна операция ректопексии по Кюммелю-- Зеренину. Суть этой операции заключается в фиксации стенки пря-мой кишки к передней продольной связке позвоночника в области крестцовых позвонков. При сочетании выпадения прямой кишки с недостаточностью анального сфинктера эту операцию дополняют тем или иным вмешательством, направленным на укрепление мышц тазового дна (сфинктеролеваторопластика). При небольшом выпа-дении прямой кишки, а также у лиц с повышенным риском выпол-нения операции ректопексии внутрибрюшным способом выполняют операцию Тирша подкожную имплантацию под кожей вокруг заднего прохода серебряной проволоки. Иногда вместо проволоки используют лоскут широкой фасции бедра, шелковую нить, узкий деэпителизированный кожный лоскут. РАК ПРЯМОЙ КИШКИ В структуре всех онкологических заболеваний рак прямой кишки в СССР находится на 8-м месте, составляя 2,5--3,5% от всех злока-чественных опухолей, а в некоторых странах (США, Англия, Фран-ция) он занимает 2 3-е место. Рак прямой кишки в среднем встре-чается у 10 на^ 100 000 населения. Преимущественно поражаются люди в. возрасте 50--60 лет, одинаково часто мужчины и женщины. В последние десятилетия отмечено достоверное увеличение заболе-ваемости раком прямой кишки, причем эта тенденция сохраняется и в настоящее время. В возникновении рака прямой кишки большая роль принадле-жит предраковым заболеваниям, к которым относят полипы, неспе-цифический язвенный колит, болезнь Крона, хронический парапрок-тит. Некоторое значение в возникновении рака прямой кишки при-дают характеру принимаемой пищи (легко усвояемая пища, содер-жащая мало шлаков и большое количество химических веществ, используемых для консервации продуктов). Классификация рака прямой кишки I. По локализации, в анальном отделе кишки, в нижнеампулярном, среднеамт лярном, верхнеампулярном, ректосигмоидном отделе II. По типу роста: эндофитный, экзофитный, смешанный III. По гистологическому строению аденокарцинома, слизистый, солидный, плоскоклеточный, недифференцированный, фиброзный рак IV. По стадии процесса (от I до IV) или распространенности заболевания (TNMP) Рак прямой кишки может локализоваться в анальном канале (у 10%), ампулярном отделе (у 60%), ректосигмоидном отделе (у 30%). По типу роста рак прямой кишки бывает экзофитным (у 20%), эндофитным (у 30%) и смешанным (у 50%). Экзофитные опухоли имеют четкие контуры, растут в просвет прямой кишки. К ним относят: полиповидный рак (опухоль нахо-дится на широком или узком основании, выступая в просвет киш-ки), бляшковидный (опухоль на широком основании, с плоской по-верхностью, незначительно выступает в просвет кишки), ворсинчато-папиллярный рак (бугристая опухоль дольчатого строения). Эндофитный рак характеризуется внутристеночным ростом опу-холи, которая поражает стенку прямой кишки на большем или меньшем протяжении, в разной степени проникая в ее толщу (диффузно-инфильтративный рак) и суживая просвет кишки. Границы опухоли четко не определяются. На отдельных участках могут воз-никать изъязвления (эндофитно-язвенный рак). Стенка кишки ста-новится ригидной. Смешанный тип роста прямой кишки характеризуется тем, что опухоль наряду с ростом в просвет кишки инфильтрирует ее стенку на относительно большом протяжении. Смешанным ростом облада-ет блюдцеобразный рак, представляющий собой овальной или круг-лой формы изъязвление с плотными, бугристыми, валикообразно приподнятыми краями. Гистологическая структура рака прямой кишки бывает различ ной, однако у подавляющего большинства больных опухоль явля ется аденокарциномой, реже -- слизистым (обычно растет эндофит но), солидным, плоскоклеточным, недифференцированным (обладает инфильтрирующим ростом) или фиброзным (скирр) раком. Особо высокой степенью злокачественности обладает слизистый солидный, недифференцированный рак. По принятой в СССР классификации принято выделять четыре стадии рака прямой кишки: I стадия -- небольшая подвижная опухоль (диаметром менее 2 см), не прорастающая стенку кишки и распространяющаяся не глубже подслизистого слоя, метастазов нет. IIа стадия -- опухоль занимает не более полуокружности кишки, не прорастает все слои ее стенки (но прорастает в мышечный слой), метастазов нет. IIб стадия -- опухоль таких же размеров, не прорастает кишечную стенку, имеются метастазы в регионарные лимфатические узлы IIIa стадия -- опухоль занимает более полуокружности кишки, прорастает ее стенки, может быть сращена с окружающими орга нами и тканями IIIб стадия -- то же с наличием множественных метастазов в регионарные лимфатические узлы IV стадия -- обширная неподвижная опухоль, врастающая в та зовые органы и окружающие ткани с множественными метастазами в регионарные лимфатические узлы или подвижная опухоль при наличии отдаленных метастазов. В соответствии с рекомендацией Международного противоракового союза распространенность процесса можно оценивать по систе-ме TNMP, где Т (tumor) -- размер первичной опухоли, N (nodes)-- состояние регионарных лимфатических узлов, М (metastasis) -- отдаленные метастазы, Р (penetration) -- глубина прорастания ра-ковой опухоли в стенку кишки Окончательный диагноз при такой оценке ставят на основании клинических данных и результатов ги-стологических исследований удаленной опухоли Т1 опухоль, занимающая 1/3 или менее длины окружности прямой кишки не прорастающая мышечный слой Т2 опухоль, занимающая более 1/3, но не более полуокружности кишки, прорастающая в мышечный слой но не сопровождающаяся симптомами кишечной непроходимости ТЗ -- опухоль поражает до 3/4 окружности кишки, суживает просвет кишки, имеются симптомы нарушения проходимости кишки, нет распространения на соседние органы и ткани Т4 -- опухоль поражает более 3/4 окружности кишки и сопровождается выра женными симптомами нарушения кишечной проходимости, распространя ется на соседние органы и ткани Поражение регионарных лимфатических узлов может быть установлено лишь в результате гистологического исследования удаленных тканей, поэтому до опера ции их состояние обозначают символом NX (состояние лимфатических узлов не известно). Если при гистологическом исследовании метастазы в регионарные лимфатические узлы не обнаружены, то это обозначают символом NO, при обнаружении метастазов -- N +. Обнаружение метастазов в отдаленные органы и ткани (печень, брюшина, под вздошные, паховые, парааортальные лимфатические узлы) следует обозначать сим волом М+, отсутствие отдаленных метастазов МО. По результатам гистологического исследования устанавливают и символ Р (до операции его следует обозначать РХ, те глубина поражения неизвестна) р1- опухоль инфильтрирует только слизистую оболочку кишки, Р2 опухоль инфильтрирует подслизистый слой, РЗ -- инфильтрирован мышечный слой, Р4 опу холь прорастает все слои стенки кишки и выходит за ее пределы. В классификацию рака прямой кишки по системе TNMP целесообразно включе ние показателя G, характеризующего степень дифференцировки раковых клеток G1-аденокарцинома с высокой степенью дифференцировки раковых клеток, G2-аденокарцинома со средней степенью дифференцировки раковых клеток, G3-анапластическая карцинома Распространение рака прямой кишки. Рак прямой кишки возни кает в слизистой оболочке. Разрастаясь, опухоль растет в просвет кишки и в толщу кишечной стенки (поражая подслизистый и мы-шечный слои), выходя затем за ее пределы и врастая в окружаю щие органы (влагалище, матка, мочевой пузырь, семенные пузырь-ки, мочеточники) и ткани. Одновременно с ростом опухоли в толщу кишечной стенки идет распространение опухоли по окружности прямой кишки. Инфильтрация раковыми клетками стенки кишки, определяемая при гистологическом исследовании, не превышает обычно 4--5 см от видимой на глаз границы опухоли. Метастазирование рака прямой кишки может идти лимфогенным путем (в регио нарные и отдаленные лимфатические узлы), гематогенным (чаще всего в печень) и имплантационным путями (карциноматоз брю-шины, распространение раковых клеток по поверхности слизистой оболочки). Клиническая картина рак прямой кишки развивается постепенно. Она довольно демонстративна лишь при достиже-нии опухолью значительных размеров и сводится к болевым ощуще-ниям, патологическим выделениям (кровь, гной, слизь) из прямой кишки и нарушению функции кишечника. Выраженность симптомов зависит от стадии заболевания, типа роста опухоли и ее локализации. Болевые ощущения обычно не являются ранним симптомом рака прямой кишки. Они возникают в начале заболевания лишь при раке, локализующемся в анальном канале, так как обусловле ны прорастанием опухоли зоны, богатой нервными окончаниями, растяжением пораженного анального канала при дефекации. При других локализациях опухоли появление болей свидетельствует о распространении опухоли за пределы кишечной стенки и поражении окружающих органов и тканей. Причиной возникновения схватко-образных болей может быть растяжение стенки кишки вследствие непроходимости, вызванной обтурацией просвета опухолью. Боли при раке прямой кишки постоянны. Они локализуются внизу живота, в крестцово копчиковой области, в области заднего прохода, могут быть в области поясницы. Патологические выделения часто являются симптомом, застав-ляющим больного обратиться к врачу. Это постоянный симптом заболевания. Кровотечение из прямой кишки при раке вызвано изъ-язвлением опухоли и травмой ее каловыми массами. Оно проявля-ется в виде примеси темного, реже -- алого цвета крови в кале. Нередко при дефекации вначале выходит небольшое количество крови, а затем кал с примесью крови. Анемизация больных насту-пает постепенно, так как сильных кровотечений обычно не бывает. В результате распада опухоли и присоединения инфекции начинается воспаление, проявляющееся выделением из прямой киш-ки зловонного гноя и слизи в начале дефекации. Гной и слизь могут быть смешаны о каловыми массами или находиться на их поверх-ности. Выделение гноя и слизи является признаком далеко зашед-шего процесса. Выделение крови, гноя и слизи отмечается раньше при экзофитных опухолях, чем при эндофитных. Нарушения функции кишечника проявляются поносами, запора-ми, тенезмами. Поносы и смена поносов запорами возникают в ре-зультате проктосигмоидита, сопутствующего раку прямой кишки, и могут быть ранними симптомами заболевания. По мере инфильтра-ции стенки кишки опухолью или обтурации просвета кишки преоб-ладающим симптомом становятся запоры. У некоторых больных возникают частые позывы на дефекацию, которые, однако, не со-провождаются отхождением кала (тенезмы). При этом из прямой кишки отделяется небольшое количество гноя, слизи, крови. Иногда первым симптомом заболевания является изменение формы кала (лентовидный). У некоторых больных имеется чувство неполного опорожнения прямой кишки после дефекации и ощущение наличия инородного тела в прямой кишке. В связи с сужением просвета кишки развивающейся опухолью появляются симптомы кишечной непроходимости вздутие живота, неотхождение кала и газов, урчание и схваткообразные боли в животе, рвота. Опухоль анального канала, приводя к разрушению сфинктера, может сопровождаться недержанием кала и газов. В за-висимости от локализации рака преобладают те или иные перечи-сленные выше симптомы. При раке анального канала ведущим (и довольно ранним) симп-томом болезни является боль тупого, постоянного характера в об-ласти заднего прохода, которая усиливается при дефекации. В свя-зи с эндофитным ростом опухоли этой локализации часто наступает изъязвление новообразования, что проявляется в виде патологи-ческих примесей к калу: вначале крови, затем слизи и гноя. При этом за счет присоединения воспалительного процесса боли усили-ваются. При распространении воспалительного процесса на пара-ректальную клетчатку возникают свищи, через которые выделяются кал, кровь, слизь, гной. При прорастании опухоли в анальный сфинктер на большом протяжении наблюдается недержание газов, кала. Вместе с тем опухоль за счет сужения наиболее узкого от-дела прямой кишки быстро приводит к развитию кишечной непро-ходимости. При раке анального канала метастазы распространя-ются в паховые лимфатические узлы, о чем нужно помнить при объ-ективном исследовании больного. При раке ампулярного отдела прямой кишки симптоматика более скудная. Первым симптомом болезни являются патологиче-ские примеси к калу. В это же время или несколько позже воз-никают симптомы нарушения деятельности кишечника. Боли по-являются лишь при прорастании опухоли через все слои стенки кишки. При прорастании опухоли в мочевой пузырь возникают частые позывы на мочеиспускание, лейкоцитурия, микрогематурия, позднее могут сформироваться кишечно-пузырные свищи, характе-ризующиеся выделением кала, газов при мочеиспускании. При фор-мировании кишечно-влагалищных свищей наблюдается выделение кала из влагалища. В связи с тем, что ампула -- наиболее широкая часть прямой кишки, кишечная непроходимость при данной лока-лизации опухоли развивается редко. Рак ректосигмоидного отдела прямой кишки проявляется про-грессирующими запорами с последующей полной кишечной непро-ходимостью. Общие симптомы рака прямой кишки -- анемия, слабость, поху-дание, гипертермия, появляются в поздние сроки заболевания. Осложнения: острая кишечная непроходимость, перфорация кишки, свищи (ректо-везикальный, ректо-вагинальный, параректальный). Перфорация кишки возникает при непроходимости вследствие чрезмерного растяжения ее стенки выше опухоли. Возможна также перфорация кишки в зоне самой опухоли (особенно часто при ее распаде). Перфорация в брюшную полость ведет к каловому пе-ритониту, перфорация в параректальную клетчатку -- к развитию абсцесса или флегмоны. Диагностика основывается на данных анамнеза, анализе жалоб больного и проведении специальных методов обследования: осмотра промежности, пальцевого исследования прямой кишки (около 50% опухолей прямой кишки можно определить при рек-тальном исследовании), ирригографии, ректороманоскопии с биоп-сией. Учитывая скудность клинических проявлений рака прямой киш-ки в ранних стадиях заболевания, следует придавать важное зна-чение жалобам больных на нарушения функции кишечника и при их наличии прибегать к специальным методам обследования. При диспансерном обследовании больных всегда необходимо произво-дить пальцевое исследование прямой кишки. Пальцевое исследование прямой кишки -- наиболее простой и доступный метод, нередко позволяющий установить факт наличия заболевания и в известной мере определить его распространенность. Оно может быть выполнено в коленно-локтевом положении больно-го, в положении на спине, на корточках, на боку. Наиболее целе-сообразно сочетать пальцевое исследование прямой кишки в колен-но-локтевом положении с исследованием в положении больного на корточках. Последнее положение делает возможным достижение опухолей, расположенных на расстоянии 10--12 см от заднепро-ходного отверстия. У женщин, кроме пальцевого исследования прямой кишки, обязательно выполнение влагалищного исследо-вания. Цель пальцевого исследования прямой кишки при раке: опреде-лить наличие опухоли, ее локализацию (расстояние от сфинктера), размеры, протяженность, подвижность, наличие изъязвлений, сте-пень сужения просвета кишки, характер отделяемого из прямой кишки. Рак прямой кишки при пальцевом исследовании определяется в виде опухолевого узла, выступающего в просвет кишки, или язвы с плотными краями, ригидности и уплотнения стенки кишки. Установив наличие опухоли при пальцевом исследовании прямой кишки, необходимо провести пальпацию паховых областей для определения состояния лимфатических узлов. После исследования прямой кишки пальцем следующим методом ее исследования является ректороманоскопия. Она позволяет уточ-нить данные, полученные при пальцевом исследовании, выполнить биопсию, т. е. верифицировать диагноз путем получения сведений о гистологической структуре опухоли. Кроме того, ректоромано-скопия делает возможной диагностику опухолей, недостижимых при пальцевом исследовании прямой кишки, расположенных на расстоянии более 15 см от заднего прохода. Ректороманоскопию выполняют в коленно-локтевом положении больного, предваритель-но хорошо подготовив кишечник. Осмотр слизистой оболочки пря-мой кишки производят как при введении ректоскопа, так и при его извлечении. Ректороманоскопия, как и пальцевое исследование, не всегда дает ответ на все вопросы, так как ректоскоп нередко удается провести лишь до опухоли. Следовательно, может остаться неиз-вестной протяженность опухоли и состояние расположенных выше нее отделов толстой кишки. В такой ситуации большую ценность приобретает рентгенологический метод исследования, проводимый с помощью введения в кишку бариевой взвеси -- контрастная клиз-ма. Ирригоскопия и колоноскопия позволяют выявить первично-множественное поражение ободочной и прямой кишки. Для обнаружения отдаленных метастазов, которые наиболее часто возникают в печени, прибегают к ангиографии (целиакографии), сканированию печени, ультразвуковому исследованию, ком-пьютерной томографии, лапароскопии. Из этих методов наиболее информативны компьютерная томография и лапароскопия. Дифференциальный диагноз рака прямой кишки должен прово-диться с геморроем, полипами, сифилисом, туберкулезом. Как для рака прямой кишки, так и для геморроя характерный симптом -- выделение крови, однако при раке кровь темного цвета, измененная, иногда со сгустками появляется перед выделением кала или смеша-на с ним, а при геморрое кровь алого цвета, выделяется в конце ак-та дефекации. Гистологическое исследование позволяет дифференцировать рак прямой кишки с полипами, туберкулезом и сифилисом. При сифи-лисе серологические реакции, а при туберкулезе -- бактериологиче-ские методы исследования способствуют разрешению диагностиче-ских трудностей. Лечение: хирургическое. Его могут дополнять химиотерапия и лучевой метод. В предоперационную подготовку в комплекс мероприятий, ис-пользуемых для предоперационной подготовки больных раком пря-мой кишки, необходимо включать подготовку кишки. За 2--3 дня до операции больному назначают бесшлаковую диету, слабительные препараты, производят очистительные клизмы (дважды в день). При наличии частичной кишечной непроходимости подготовку к операции проводят на протяжении 7--8 дней. Нередко в комплекс предоперационной подготовки включают препараты бактериостатического действия для подавления кишечной микрофлоры (левомицетин, норсульфазол, трихопол). В последние годы с успехом при-меняются предоперационная подготовка с помощью ортоградного промывания кишечника (см. "Рак ободочной кишки"). Радикальные операции при раке прямой кишки направлены на излечение больного путем удаления опухоли и регионарных лимфа-тических узлов. Наиболее часто используемые радикальные опера-ции: брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, передняя резекция прямой кишки; брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной (или поперечной ободочной кишки), операция Гартмана (обструктивная резекция). Выбор метода радикальной операции при раке прямой кишки определяется главным образом расстоянием опухоли от заднепроходного отверстия. При локали-зации опухоли на расстоянии менее 6 7 см от заднепроходного отверстия прибе-гают к брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки. Расположение опухоли на расстоянии более 6--7 см от заднепроходного отверстия делает возможным выполнение сфинктеросохраняющих операций (брюшно-анальная резекция с низве-дением сигмовидной кишки). При расположении опухоли выше 10--12 см от задне-проходного отверстия целесообразна передняя резекция прямой кишки. Операцию Гартмана (обструктивную резекцию прямой кишки) производят при расположе-нии опухоли выше 10--12 см от заднего прохода и невозможности выполнения по тем или иным причинам передней резекции прямой кишки (например, при экстренной операции, выполняемой в связи с кишечной непроходимостью, когда вмешательство производят на неподготовленной кишке). Выбирая метод радикальной операции при раке прямой кишки, следует учиты-вать также конституциональные особенности больного, наличие и тяжесть сопут-ствующих заболеваний. Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (операция Кеню--Майлса) заключается в удалении всей прямой кишки и час-ти сигмовидной с наложением одноствольного противоестественного заднего прохода в левой подвздошной области. Опера-ция состоит из двух этапов -- брюшного и промежуточного. Брюш-ной этап операции выполняют из нижней срединной лапаротомии. Перевязывают и пересекают нижнюю брыжеечную артерию (и вену) ниже отхождения от нее левой толстокишечной артерии, Рассекают брыжейку сигмовидной кишки, а саму кишку перевязы-вают. Мобилизуют сигмовидную и прямую кишку. Сигмовидную кишку пересекают и выводят в левой подвздошной области на брюшную стенку, формируя противоестественный задний проход. Рану брюшной стенки зашивают. Переходят к промежностному этапу. Вокруг заднего прохода накладывают и затягивают кисет-ный шов. На расстоянии 2--3 см от заднего прохода окаймляющим разрезом рассекают кожу, клетчатку, пересекают копчиково-аналь-ную связку и мышцы, поднимающие задний проход. Завершив мо-билизацию прямой кишки, ее удаляют. Промежностную рану за-шивают, оставляя дренаж в пресакральном пространстве. Целесообразно выполнение операции двумя бригадами хирургов, синхронно выполняющих оба этапа, что более полно отвечает тре-бованиям абластики. Переднюю резекцию прямой кишки выполняют из нижней сре-динной лапаротомии. После мобилизации прямой кишки ее пересе-кают на 4--5 см ниже опухоли. Пересекают сигмовидную кишку (удаляя тем самым подлежащий резекции участок кишки) и на-кладывают анастомоз между сигмовидной кишкой и культей прямой кишки (рис. 139). В пресакральное пространство вводят дренаж, а в кишку через задний проход -- зонд (проводя его выше линии анастомоза) для декомпрессии кишки. При брюшно-анальной ре-зекции прямой кишки с низведением сигмовидной (или поперечной ободочной кишки) доступ -- нижняя срединная лапаротомия. Мо-билизуют прямую и сигмовидную кишку. Рану брюшной стенки зашивают. После растяжения заднего прохода отсекают по гре-бешковой линии и отсепаровывают до верхнего края анального ка-нала слизистую оболочку прямой кишки. Перфорируют мышечную оболочку кишки над анальным каналом и отсекают прямую кишку. Низводят прямую и сигмовидную кишку через задний проход и от-секают сигмовидную кишку на уровне, определенном при брюшном этапе операции. Края низведенной кишки фиксируют по окружности анального канала. Операция Гартмана. Доступ -- нижняя срединная лапаротомия. Мобилизуют сигмовидную кишку и верхнюю половину прямой. Пе-ресекают прямую кишку ниже опухоли, культю кишки ушивают. Отсекают пораженный отдел кишки и накладывают одноствольный противоестественный задний проход в левой подвздошной области. Паллиативные операции преследуют своей целью лишь продле-нии жизни больного и уменьшение его страданий. Их выполняют при развитии выраженных симптомов кишечной непроходимости и невозможности выполнения радикальной операции. Заключаются в наложении двуствольного противоестественного заднего прохода на передней брюшной стенке в левой подвздошной области, для чего выводят и вскрывают сигмовидную кишку. Комбинированное лечение рака прямой ки-шки. Применение предоперационной лучевой терапии в настоя-щее время считают целесообразным при местно распространенном раке прямой кишки. В этом случае она позволяет увеличить операбельность и улучшить результаты хирургического лечения, повы-шая частоту 5-летней выживаемости больных. Для химиотерапии рака прямой кишки после радикальных операции использовали 5 фторурацил и фторафур, однако данных которые убедительно свидетельствовали бы об увеличении 5 летней выживаемости больных при таком лечении, не получено Прогноз 5 летняя выживаемость после радикального хирур гического лечения при раке прямой кишки составляет около 40 50% Она зависит прежде всего от стадии заболевания, гистоло гической структуры и формы роста опухоли Прогноз лучше, если операция произведена в I--II стадиях заболевания при экзофитной опухоли особенно если она имеет высокую степень дифференци ровки. Прогноз хуже у молодых больных особенно при анальном раке КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ Кишечная непроходимость -- заболевание которое характеризуется частичным или полным нарушением продвижения содержимого по желудочно кишечному тракту. Частота острой кишечной непроходимости среди острых хирурги ческих заболеваний органов брюшной полости составляет 3,5--9% Наиболее часто кишечная непроходимость наблюдается у лиц в возрасте 40--60 лет. У мужчин она бывает несколько чаще, чем у женщин. Число больных с острой непроходимостью кишечника наибольшее в летние и осенние (июль--октябрь) месяцы, что связано с большей в этот период года нагрузкой кишечника растительной пищей содержащей клетчатку. Все виды кишечной непроходимости подразделяются на следующие основные группы: I. По происхождению -- на врожденные и приобретенные. К врожденной непроходимости кишечника относятся пороки развития, атрезии тонкой и толстой кишки атрезии заднепроход ного отверстия. II. По механизму возникновения на механические и динамические. III. Механическую кишечную непроходимость разделяют на обтурационную (без сдавления сосудов брыжейки) странгуляциончую (со сдавлением сосудов) и сочетанную (комбинация обтурации со странгуляцией -- инвагинация). IV. По уровню непроходимости на высокую (тонкокишечную) и низкую (толстокишечную). V. По клиническому течению -- на полную и частичную, на острую и хроническую. ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ Обтурационная кишечная непроходимость возникает при заку порке просвета кишки опухолями, исходящими из стенки кишки, Рубцовыми сужениями просвета кишечника после заживления язв или хирургических вмешательств, желчными камнями, перфориро-вавшими стенку желчного пузыря и кишки; копролитами, клубками аскарид; проглоченными инородными телами. Обтурационная не-проходимость может развиваться также вследствие закрытия про света кишки извне при сдавлении ее спайками, опухолями или боль-шими кистами, исходящими из соседних органов. Странгуляционная непроходимость кишечника с нарушением кровообращения в сосудах брыжейки возникает в результате заво-рота кишечной петли вокруг своей оси, образования узла между несколькими петлями кишок, ущемления кишечных петель в гры жевых воротах при наружных и внутренних грыжах, ущемления кишки с брыжейкой спайками. К сочетанной механической непроходимости кишечника относят инвагинацию -- внедрение одной кишки в другую. При этом вне-дрившаяся кишка закупоривает просвет другой кишки (имеет место обтурация). Наряду с закупоркой просвета кишки происходит также и сдавление сосудов брыжейки, инвагинировавшейся петли (странгуляция). Ряд авторов выделяют спаечную кишечную непроходимость. При этом подчеркивается только этиологический момент возникно-вения непроходимости -- наличие спаек в брюшной полости, ко-торые могут быть результатом хирургических вмешательств или воспалительных заболеваний органов брюшной полости. Спаечная непроходимость кишечника может протекать по обтурационному или странгуляционному типу. Динамическая непроходимость кишечника характеризуется либо стойким спазмом, либо стойким парезом кишечника. В основе функ циональных расстройств, ведущих к динамической непроходимости, лежат острые воспалительные процессы в брюшной полости (холе-цистит, панкреатит, аппендицит, перитонит) и забрюшинной клет-чатке (паранефрит и др ); травмы и травматические операции, ин-токсикация, острые нарушения кровообращения в органах брюшной полости (тромбоз брыжеечных сосудов, инфаркт селезенки), за-брюшинные гематомы и др. Метаболические нарушения (диабетиче-ская, уремическая кома), интоксикация (свинцовая, морфином) также могут привести к развитию динамической кишечной непро-ходимости. Этиология и патогенез В этиологии острой непрохо-димости кишечника выделяют две группы факторов: предраспола-гающие и производящие. Предрасполагающие факторы врожденные и приобретенные анатомические изменения в брюшной полости, нарушения двига-тельной функции кишечника К врожденным анатомо-морфологическим изменениям относят различные пороки развития или аномалии: общая брыжейка слепой и подвздошной кишки, долихосигма, мальротация, дефекты в ди-афрагме и брюшине, способствующие образованию карманов и ш. лей в брюшной полости. Приобретенными патологоанатомическими изменениями являют-ся спайки, рубцовые тяжи, сращения в результате предшествовав-шего воспалительного процесса или травмы, воспалительные ин-фильтраты, гематомы, исходящие из стенки кишки и окружающих органов, опухоли, инородные тела, желчные и каловые камни. К производящим факторам относят внезапное повышение вну трибрюшного давления, в результате чего происходит перемещение кишечных петель; перегрузку пищеварительного тракта и др. Общие патофизиологические нарушения при острой кишечной непроходимости вызваны в основном потерей большого количества воды, электролитов, белка, ферментов, расстройствами кислотно-щелочного состояния, интоксикацией и действием бактериального фактора. Выраженность этих нарушений зависит от вида и уровня непроходимости, а также от сроков, прошедших от начала забо-левания. При обтурационной непроходимости основными факторами, определяющими тяжесть общего состояния больных, являются по тери большого количества воды, электролитов и белка как со рвотными массами, так и депонирование их в просвете желудочно-кишечного тракта. Известно, что в течение суток у здорового человека в просвет желудка и кишечника выделяется от 8 до 10 л пищеварительных соков, содержащих большое количество ферментов, белка и элек-тролитов. В нормальных условиях большая их часть реабсорбиру-ется в верхних отделах желудочно-кишечного тракта При острой обтурационной непроходимости в кишках выше мес-та препятствия начинают скапливаться газы, происходит вздутие кишечных петель и нарушаются процессы всасывания. В связи с этим реабсорбции пищеварительных соков не наступает, возника-ет так называемая "секвестрация" жидкости в "третье" простран-ство, и они выключаются из обменных процессов. Секвестрация жидкости в "третьем" пространстве обусловлена застоем кишечного содержимого в приводящей петле, сдавлением сосудов в подслизи-стом слое кишки с отеком и пропотеванием плазмы в стенку кишки, ее просвет, брюшную полость. В приводящей петле кишки в резуль-тате брожения и гниения образуются осмотически активные веще-ства, усиливающие секвестрацию жидкости, чему способствует также выделение биогенных аминов (гистамин, триптамин, серотонин). За сутки при непроходимости в "третьем" пространстве может депонироваться до 8--10 л пищеварительных соков, что, с одной стороны, ведет к тяжелой дегидратации, а с другой -- создает тяжелую механическую нагрузку на кишечную стенку, сдавливая сосуды подслизистого слоя, в первую очередь -- вены. Если не бу-дет произведена своевременная декомпрессия, в стенке кишки раз-виваются некробиотические изменения и может произойти перфора-ция. Последняя в связи с особенностями строения сосудов стенки кишки наиболее часто развивается в участках противолежащих месту вхождения брыжеечных сосудов В ответ на механическую нагрузку желудка и кишечника газообразным и жидким содержимым наступает раздражение рвотно го центра и появляется многократная рвота. Рвота при высокой (тонкокишечной) непроходимости наступает в более ранние сроки, чем при низкой непроходимости. В результате "секвестрации" в просвет кишечника и потерь со рвотой развивается тяжелая дегидратация Последняя происходит за счет уменьшения объемов внеклеточного (главным образом) и внутрисосудистого секторов Установлено, что в раннем периоде острой непроходимости уменьшение объема внеклеточной жидкости может достигать 50% и более. Потеря воды и электролитов (наблюдаемая уже в первые 24 ч) приводит к гемодинамическим расстройствам, снижению клубочковой фильтрации в почках и к уменьшению диуреза. В ответ на остро развившуюся дегидратацию, уменьшение объе ма внеклеточного сектора и потерю ионов натрия наступает уси ленная продукция и секреция альдостерона В результате этого уменьшается экскреция ионов натрия и хлора с мочой, происходит задержка их в организме. Однако параллельно с указанным про цессом идет усиленная экскреция с мочой калия, на которую дей ствие альдостеронового механизма не распространяется. Потеря ионов калия со рвотными массами и с мочой очень быстро приводит к дефициту калия в организме и развитию гипокалиемии. Калий -- основной клеточный катион, функциональное значение которого для организма чрезвычайно велико. Калий участвует во всех окислительно-восстановительных процессах, входит в состав всех ферментативных систем, принимает участие в синтезе белков, гликогена, влияет на функциональное состояние нервной и мышеч-ной системы. В условиях гипокалиемии развиваются тяжелые патофизиологические нарушения. Важнейшие из них мышечная гипотония, ослабление сухожильных рефлексов, резкая слабость, апатия, сердечно-сосудистые расстройства (снижение артериально го давления, нарушения ритма), понижение тонуса кишечной мус-кулатуры, парезы кишечника. Для поддержания гомеостаза и восстановления нормальной кон-центрации калия в плазме крови и во внеклеточной жидкости орга-низм начинает расходовать калий клетки. При этом происходит перемещение калия из клетки во внеклеточную жидкость, а ионов натрия и водорода из внеклеточной жидкости в клетку. В связи с перемещением указанных ионов в организме изменяется кислотно-щелочное состояние, которое заключается в развитии внеклеточного алкалоза и внутриклеточного ацидоза. При низкой (толстокишечной) непроходимости рвота в раннем периоде заболевания не является характерной В связи с этим по-тери воды, электролитов и белка происходят в меньшем объеме, чем при высокой непроходимости. Вот почему при этом виде непро-ходимости в раннем периоде не наблюдается тяжелых сердечно-сосудистых расстройств, нарушений электролитного баланса и изме-нений кислотно-щелочного состояния. В дальнейшем вследствие повышенных энергетических затрат и нарушения процесса всасывания имеющиеся запасы гликогена в организме быстро исчезают. Вслед за гликогеном для покрытия энергетических затрат начинают расходоваться жиры и клеточные белки. При сгорании белков и жиров в организме накапливаются кис-лые продукты обмена и высвобождается эндогенная вода (при сго-рании 1 г жира высвобождается 1 мл эндогенной воды). Меняется кислотно-щелочное состояние Внеклеточный алкалоз, имевшийся в раннем периоде непроходимости, сменяется ацидозом. Последний в связи с неизбежным снижением диуреза становится декомпенсированным. Распад клеточных белков приводит также и к высвобождению большого количества клеточного калия. При олигурии калий. Как и кислые метаболиты, задерживается в организме, и в поздние сроки непроходимости гипокалиемия сменяется гиперкалиемией. По-следняя для организма также весьма опасна. В условиях гиперка-лиемии страдает сердечно-сосудистая деятельность и нарушается функциональное состояние центральной и периферической нервной системы. Появляются аритмия, сердечные блокады, фибрилляция предсердий, судороги и кома. Различия в расстройствах метаболизма при высокой и низкой непроходимости кишечника, которые наблюдались в раннем периоде, в более позднем периоде стираются. При острой странгуляционной непроходимости кишечника возни-кают такие же метаболические расстройства, как и при острой обтурационной непроходимости. Однако при странгуляции наступает более значительное умень-шение объема циркулирующей крови. Вследствие сдавления и по вреждения брыжеечных сосудов (в первую очередь тонкостенных вен) в просвете ущемленной кишки, в ее стенках и в брюшной по-лости при тяжелых видах странгуляционной непроходимости (узел, заворот или ущемление нескольких кишечных петель) может ско-питься более 38% всей циркулирующей в сосудах крови. В патогенезе общих расстройств при странгуляции имеют значе-ние ответные реакции на болевое раздражение, обусловленное сдав-лением или перекрутом нервных сплетений брыжейки кишки, а также некробиотические изменения в стенке кишки с последующим перитонитом и интоксикацией. Патологическая анатомия. Наиболее выраженные изменения происходят при странгуляционной непроходимости ки-шечника. Они характеризуются нарушениями кровообращения и лимфооттока, альтеративно-деструктивными процессами и воспали-тельными реакциями. Степень изменений стенки кишечника зави-сит от сроков странгуляции, однако четкого соответствия здесь нет. Это может быть связано с различной степенью компрессии венозных сосудов в зоне странгуляции. Наиболее выражены изменения в отделах кишки, подвергшейся странгуляции, на месте локализации странгуляционных борозд и в приводящем отделе кишки. Кишечные петли отводящего отдела подвергаются патологическим изменениям в меньшей степени. Изменения в странгулированной петле кишки см. раздел "Ущемленные грыжи". В кишечных петлях приводящего отдела в первые часы заболе-вания отмечается усиленная перистальтика и расширение просвета кишечных петель. В стенках кишки возникает полнокровие вен, переходящее в стаз крови. Развивается отек всех слоев стенки кишки. На слизистой оболочке появляются некрозы. В слизистом и подслизистом слоях возникают кровоизлияния, которые имеют различную форму и размеры. В поздние сроки непроходимости на приводящей петле кишечника появляются перфорации. Некротиче-ские изменения более резко выражены в слизистой оболочке, они распространяются проксимальнее видимой при внешнем осмотре зоны некроза на 40--60 см. Изменения во внутренних органах при острой непроходимости кишечника неспецифичны и отражают явления гиповолемического шока, метаболических расстройств и перитонита. Клиника и диагностика. Ведущие симптомы острой кишечной непроходимости: схваткообразныее боли (боли появляют-ся в момент перистальтической волны, определяемой при аускультации брюшной полости, рвота, гиперперистадьтика, задержка стула и газов. Указанные симптомы наблюдаются при всех формах непроходи-мости кишечника, но степень их выраженности бывает различной и зависит от вида и характера непроходимости, уровня и сроков, прошедших с начала заболевания. Боли наиболее ранний и постоянный симптом острой непрохо-димости кишечника. Они начинаются внезапно, часто без видимых причин. При обтурационной непроходимости боли носят схваткообразный характер. Между периодами схваток боли утихают и на корот-кое время (на 2--3 мин) могут полностью исчезать. При странгуляционной непроходимости, когда странгуляции подвергается киш-ка вместе с брыжейкой и проходящими в ней сосудами и нервами, боли бывают чрезвычайно интенсивными. Вне периода схваток боли полностью не исчезают и носят постоянный острый характер. Рвота бывает у большинства больных (у 70%),с острой непро-ходимостью кишечника. При высокой непроходимости рвота много-кратная и не приносит облегчения. При низкой непроходимости рвота редкая и в раннем периоде иногда может отсутствовать. При далекозашедших формах кишечной непроходимости рвотные массы имеют "фекалоидный" характер вследствие гнилостного разложения содержимого приводящего отдела кишечника. Задержка стула и газов важный, но не абсолютно достоверный симптом заболевания. В первые часы заболевания стул может быть самостоятельным, могут частично отходить газы, что объясняется либо неполным закрытием просвета кишки, либо опорожнением от содержимого отделов кишечника, находящихся ниже места препят- ствия. Освобождение кишечника от содержимого у этих больных не облегчает страданий и не приносит чувства полного опорожне-ния. При низких формах толстокишечной непроходимости (сигмо-видная кишка) стула обычно не бывает. Общее состояние при непроходимости кишечника у большинства больных бывает тяжелым. Больные принимают вынужденное поло-жение, беспокойны. Температура тела в начале заболевания нор-мальная или субнормальная (35,5--35,8°С). При осложнении не-проходимости перитонитом температура тела повышается до 38-- 40°С. Пульс и артериальное давление могут колебаться. Выражен-ная тахикардия и низкие показатели артериального давления ука-зывают на гиповолемическй или септический шок. Язык при выраженной клинической картине сухой, покрыт жел-тым налетом. В терминальных стадиях заболевания появляются трещины слизистой оболочки, афты, что указывает на тяжелую ин-токсикацию, обезвоживание и наличие перитонита. Вздутие живота -- один из характерных признаков острой не-проходимости кишечника. Степень выраженности этого симптома бывает различной. Лишь при высокой тонкокишечной непроходимо-сти вздутие живота может отсутствовать, при непроходимости в нижних отделах тонкой кишки отмечается симметричное вздутие живота. Асимметрия живота выражена при толстокишечной непро-ходимости. В зависимости от уровня непроходимости может быть вздута только правая половина ободочной кишки или вся ободоч-ная кишка. В поздние сроки при возникновении недостаточности илеоцекального клапана (баугиниевой заслонки) живот становится симметрично вздутым. При заворотах сигмовидной кишки отмеча-ется вздутие верхних отделов правой или левой половины живота и тогда живот принимает характерный "перекошенный" вид. При динамической паралитической непроходимости вздутие жи-вота равномерное. При его осмотре иногда видна перистальтика ки-шечника. Особенно выраженным симптом "видимой перистальтики" бывает при подострых и хронических формах обтурационной не-проходимости, при которой успевает развиться гипертрофия мышеч-ного слоя приводящего отдела кишечника. При этом перистальти-ческую волну у худых больных с атоничной брюшной стенкой мож-но проследить до уровня обтурации. Брюшная стенка при поверхностной пальпации обычно мягкая, безболезненная. При глубокой пальпации иногда можно обнару-жить наибольшую болезненность в месте расположения кишечных петель, подвергшихся странгуляции. У ряда больных удается про-щупать фиксированную и растянутую в виде баллона петлю кишки (симптом Валя), при перкуссии над которой слышен тимпанический звук с металлическим оттенком (положительный симптом Кивуля). В поздние сроки заболевания при сильном растяжении ки-шечника определяется характерная ригидность брюшной стенки (положительный симптом Мондора), которая при пальпации напо-минает консистенцию надутого мяча. Перистальтические шумы в первые часы заболевания усилены, нередко слышны на расстоянии. При аускультации можно опреде-лить усиленную перистальтику (урчание, переливание, булькание, шум падающей капли). Бурная перистальтика более характерна для обтурации. При странгуляции усиление перистальтических шумов наблюдают в начале заболевания. В дальнейшем вследствие некроза кишки и перитонита перистальтические шумы ослабевают и исчезают (симптом "гробов

Источник: http://lib.ru/NTL/MED/HIRURGIQ/kuzin.txt_Piece100....

Раздел: Хирургия
ПОХОЖИЕ ПУБЛИКАЦИИ
КОММЕНТАРИИ НА САЙТЕ
ДОБАВИТЬ КОММЕНТАРИЙ
Введите код:
Ликопид отзывы при псориаз